Trei momente importante din radiologie, neuroradiologie și radiologie pediatrică; Jurnalul medical bavarez
Datorită progreselor enorme în imagistică, radiologia modernă joacă din ce în ce mai mult un rol cheie în stabilirea diagnosticelor, în special în cazul bolilor complexe. Datorită cooperării strânse cu disciplinele individuale, pot fi oferite proceduri radiologice direcționate și, cu personal specializat corespunzător, pot fi utilizate diagnostice diferențiale importante și rare. În special în clinici, radiologia a încetat de mult să fie doar diagnostică datorită radiologiei intervenționale, dar a devenit o parte integrantă a îngrijirii pacienților cu intervenții vasculare, tumorale și neuroradiologice. Următoarele trei cazuri sunt destinate să ilustreze spectrul folosind diagnostice utile în cazul unei situații clinice neclare, a unui curs potențial periculos din radiologia pediatrică și a unei situații tipice de urgență din neuroradiologie cu terapie intervențională.
Primul caz: nu toate congestiile urinare sunt la fel
anamnese
Un pacient în vârstă de 26 de ani a fost internat urologic în casa noastră pentru o clarificare generală a unei staze urinare existente. Pacientul avea un ureter distal îngustat în ureterul stâng de origine necunoscută și avea un disconfort abdominal superior stâng, care fusese independent de ciclu timp de cinci luni. Într-un spital extern, o dublă J-atelă a fost introdusă în stânga în perioada preliminară pentru pielonefrita cu stază urinară. CT efectuat în străinătate în acel moment nu a arătat nicio dovadă de calcul.
Examinare fizică
Pacientul se afla într-o stare nutrițională generală și slabă. Abdomenul era moale și nicio rezistență patologică nu era palpabilă. Patul de rinichi era indolent pe ambele părți.
Diagnostic
În prima zi a internării în ziua internării la clinica de urologie, s-a efectuat o pielogramă intravenoasă, care a arătat o congestie urinară de gradul II până la III în stânga cu un ureter clar mărit și o ruptură în treimea distală (Figura 1). Scintigrafia MAG-3 prezintă o obstrucție relevantă la drenarea ureterului stâng sau a rinichiului stâng.
Figura 1: Pielograma intravenoasă a pacientului în vârstă de 26 de ani după 20 de minute. Există o congestie de urină la stânga cu mărirea pelvisului renal și ureter proximal clar mărit la stânga în absența treimii distale a ureterului.
Examenul ginecologic a evidențiat un real organ genital și sensibilitate asupra ovarului stâng. Pentru a clarifica în continuare cauza, dacă constatările nu erau încă clare, în departamentul nostru a fost efectuat un RMN al abdomenului cu mediu de contrast. Imediat la nivelul saltului de calibru brusc al ureterului stâng, adiacent polului cranian al ovarului stâng și care nu este delimitat complet de acesta, s-a găsit o creștere a țesutului de aproximativ 2 cm, oarecum delimitată neregulat pe imaginile ponderate T2, semnal relativ scăzut, intermediar imaginile ponderate T1 cu îmbunătățire moderată a contrastului. Configurarea procesului părea astfel neobișnuită pentru modificările postinflamatorii cicatriciale. Pe baza istoricului medical și a vârstei pacientului, precum și a experienței din propria noastră populație de pacienți, echipa noastră radiologică a descris constatarea ca fiind suspectă de un focus endometrial pe ureter; o mică masă a ovarului cu implicarea ureterului stâng a fost un diagnostic diferențial. În caz contrar, nu au existat dovezi ale unor mase suplimentare sau măriri patologice ale ganglionilor limfatici în zona de examinare (Figurile 2a și 2b).
Figura 2 a: RMN al pacientului în vârstă de 26 de ani. Imaginea coronală ponderată T2 prezintă un pelvis renal mărit în stânga și un ureter conic în stânga deasupra ovarului datorită proliferării țesuturilor moi hipointense (săgeată). Figura 2 b: RMN al pacientului în vârstă de 26 de ani. Creșterea țesuturilor moi este clar arătată ca țesut absorbant al mediului de contrast în imaginile T1 cu strat subțire după administrarea mediului de contrast în jurul lumenului hipodens comprimat al ureterului stâng (cerc).
terapie și progres
După examinarea tuturor constatărilor împreună, s-a făcut indicația pentru ureterocistoneostomie, o reimplantare a ureterului după îndepărtarea țesutului moale, în stânga, cu o secțiune histologică înghețată. Intraoperator, ureterul stâng părea să fie învelit distal prin stenozarea țesutului. Endometrioza extrauterină ar putea fi detectată histologic. Focurile au fost îndepărtate în tot și ostomia ureterală a fost efectuată fără probleme.
discuţie
Tabelul 1: Gradarea congestiei urinare.
Înștiințare
»Endometrioza cu afectarea ureterelor este foarte rară la 0,08-1% din toate femeile cu endometrioză.
„Simptomele din această locație nu sunt deseori specifice, ceea ce duce la un diagnostic prelungit de-a lungul lunilor.
„RMN-ul pelvisului ca procedură neinvazivă fără expunere la radiații poate accelera diagnosticul în multe cazuri și permite o planificare preoperatorie precisă cu o sensibilitate de până la 90%.
Al doilea caz: un artefact duce la un diagnostic
anamnese
Prezentarea unui băiat de aproape patru ani la centrul de urgență pentru copii din clinica noastră pentru copii cu dureri de stomac, pierderea poftei de mâncare și apatie crescândă care există de câteva zile. În ziua internării, vărsături de două ori pentru prima dată, dar fără diaree - dimpotrivă, ultimul scaun acum cinci zile avea o consistență destul de dură. La examenul clinic, tânărul pacient s-a prezentat într-o stare generală semnificativ redusă, abdomenul era distins și omniprezent fraged, zgomotele intestinale erau destul de slabe, fără febră. Astm bronșic cunoscut ca o afecțiune preexistentă, dar fără medicamente pe termen lung. Acum zece zile, după conjunctivita anterioară, un stye infectat a fost îndepărtat de pe pleoapa inferioară stângă, în timp ce puroiul a fost golit. Presupunând o coprostază, măsurile laxative introduse inițial au condus doar la o ușoară îmbunătățire a simptomelor abdomenului încă distins.
Diagnostic
Ecografia abdominală a arătat bucle pline de lichid și ușor dilatate ale intestinului subțire fără peristaltismul pendulului ca indicație a unei obstrucții, fără cocardă patologică ca indicație de apendicită acută și puțin lichid liber între buclele intestinale și în abdomenul superior. RMN-ul craniului, efectuat pentru a exclude flegmonul orbital sau patologia intracraniană, a dat rezultate normale, legate de vârstă. În RMN-ul planificat ulterior al abdomenului, s-a observat un artefact metalic extraordinar de mare cu dispariția aproape întregului abdomen pe straturile inițiale de localizare (straturi pentru planificarea examinării) (Figura 3).
Figura 3: RMN al abdomenului. Localizator coronarian (planificare schimbare). Părți mari ale imaginii de ansamblu sunt șterse de un artefact din metal negru extrem de mare.
Un corp străin (cum ar fi o monedă) care a fost uitat la suprafața corpului (de exemplu un electrod EKG) sau care a alunecat accidental între pacient și pat (cum ar fi o monedă) ar putea fi exclus printr-o căutare meticuloasă. Mama a răspuns nu la întrebarea despre un corp străin posibil înghițit. Cu toate acestea, în imaginea generală convențională ulterioară a abdomenului, suspiciunea de ingestie a corpului străin a fost confirmată. Două structuri radiopace direct adiacente (una rotunjită, cealaltă în formă de tijă) de aproximativ 13 mm fiecare proiectată pe buclele intestinale umplute cu aer și îndepărtate ale abdomenului superior stâng, suspect pe doi magneți care atrag datorită grupării corpurilor străine etanșe la metal (Figura 4).
Figura 4: Prezentare generală a abdomenului în timp ce stai culcat. Două corpuri străine strâns metalice, delimitate puternic, grupate în cadranul superior stâng, suspecte că părțile magnetice sunt atrase una de cealaltă. Bucle de intestin dilatate pe tot abdomenul.
terapie
De regulă, recuperarea endoscopică poate fi încercată dacă corpul străin se află în poziția adecvată. Dacă descoperirile nu mai erau vizibile gastroscopic, indicația pentru laparoscopie exploratorie a fost făcută la băiat. Intraoperator, s-au găsit un total de cinci perforații în ileon la o distanță de câțiva centimetri, care au fost evaluate ca urmare a necrozei sub presiune. Ambele „părți metalice” pot fi recuperate separat, iar punctele de perforație cusute. Postoperator, antibioticele profilactice au fost administrate timp de șapte zile, iar cursul ulterior a fost normal.
discuţie
Corpurile străine recuperate erau (așa cum s-a presupus deja în fotografia generală abdominală) părți ale unui joc magnetic (Figura 5). În timp ce un singur magnet înghițit este de obicei excretat fără probleme, ingestia a două sau mai multe părți ale magnetului prezintă riscul perforării peretelui intestinal ca urmare a necrozei sub presiune datorită lipirii părților magnetului. Copiii în vârstă de trei ani și peste, în mare parte bărbați, sunt deosebit de expuși riscului. Simptomele pot fi inițial foarte nespecifice și astfel întârzie diagnosticul. Anamneza „greșită” neintenționată este, de asemenea, agravantă dacă ingestia de corpuri străine nu este observată de părinți (în cazul specific la grădiniță).
Figura 5: Exemplu de imagine a unui joc magnetic corespunzător cu elemente de bilă și tijă.
Înștiințare
»La copiii preșcolari, dacă durerea abdominală este neclară, este important să vă gândiți la corpuri străine înghițite și să faceți o privire de ansamblu dacă există suspiciuni.
»Anamneza nu este adesea clară dacă ingestia unui corp străin apare neobservată de părinți.
»În cazul corpurilor străine etanșe la metal situate în grupuri, trebuie avută în vedere ingestia magneților și este necesară recuperarea imediată din cauza riscului de perforație.
Al treilea caz: terapia cu AVC modernă
anamnese
Un pacient în vârstă de 75 de ani este mutat într-o trombectomie mecanică (MT) dintr-un spital de rețea aflat la 50 km distanță. Pacientul a căzut cu 3,5 ore înainte de a fi internat la clinica noastră de acasă din cauza slăbiciunii acute din jumătatea dreaptă a corpului. Mai mult, s-a observat o tulburare de limbaj. Medicul de urgență care a fost chemat a găsit o hemipareză dreaptă de înaltă calitate și o afazie globală conform NIH Stroke Scale (NIHSS; vezi Tabelul 2) din 9 și Modified Ranking Scale (mRS) de 5 puncte (Tabelul 3).
Tabelul 2: Scala Institutului Național de Sănătate al AVC (NIHSS).
Tabelul 3: Scara de clasificare modificată conform van Swieten.
Diagnostic
Aproximativ. După 1,5 ore de la apariția simptomelor, în clinica externă s-a efectuat un CCT și o angiografie CT, care a dezvăluit o ocluzie a arterei cerebrale mediale distale stânga (ACM) fără semne precoce de ischemie (Figura 6). A existat, de asemenea, o stenoză severă a arterei carotide interne (ACI) severă pe stânga.
Figurile 6a până la d: a) CCT: Semn media dens pe stânga. b) angiografie CT: întreruperea contrastului vascular al unei ramuri ACM distale în stânga (săgeată). c) Reprezentarea prin intermediul imaginilor tridimensionale (tehnica de redare a volumului - VRT) facilitează diagnosticul, în special cu ocluziile ACM periferice. Întreruperea bruscă a contrastului navei pe o ramură distală ACM din stânga. PEȘTERĂ: Aici arăți ca un neurochirurg din punctul de vedere cranian până la craniu! d) CT de perfuzie cu timp întârziat până la vârf frontal stâng și parietal (roșu).
După excluderea contraindicațiilor, liza de punte a fost începută cu un total de 63 mg activator de plasminogen tisular recombinat (rt-PA) (0,9 mg/kg greutate corporală, zece la sută din doza totală sub formă de bolus, restul de 90 la sută apoi ca perfuzie pe un maxim de 60 de minute până la începerea intervenției). După sosirea pacientului la clinica noastră, diagnosticul a fost imediat completat cu un CT de perfuzie (PCT) pentru a putea estima dimensiunea țesutului cerebral pe cale de dispariție. Acest lucru a arătat cu un timp clar până la vârf (TTP) clar întârziat o zonă iminentă de infarct iminentă ("penumbra") în zona de alimentare ACM din stânga (Figura 6 d, roșu).
terapie
Angiografia cu cateter sub anestezie generală a fost începută la patru ore după apariția simptomelor. Ocluzia familiară distală ACM a fost văzută în stânga (Figura 7 a) și o stenoză ACI de grad înalt suplimentară în stânga. Aceasta a fost inițial tratată cu o angioplastie stent carotidă.
Figurile 7a-d: a) Angiografie cu cateter cu vizualizarea ocluziei ACM periferice. b) Imagine periprocedurală cu stent retriever eliberat (săgeată groasă) și cateter de aspirație adus la tromb (săgeată curbată). c) Recanalizarea cu succes a ramurii ACM periferice din stânga după o manevră de recuperare a stentului cu aspirație manuală. d) CCT progresiv la o zi după intervenție: în cel mai bun caz marcaje de ischemie foarte discrete pe girusul median frontal stâng.
Într-o procedură combinată de aspirare și recuperare a stentului (așa-numita „tehnică Solumbra”), s-a realizat recanalizarea completă (constatarea optimă conform TICI - „Tromboliza în infarctul cerebral” - clasificare: 3) a ACM închis din stânga. Un coș mic de plasă de sârmă (stent retriever) a fost eliberat la nivelul embolului, un cateter de aspirație (5F) a fost ghidat până la tromb și stentul a fost retras cu aspirare continuă (Figurile 7b și 7c). Pentru aspirare se folosește fie o pompă de vid care funcționează sub aspirație continuă, fie o seringă de aspirație convențională.
Datorită angioplastiei stent necesare pentru stenoza ACI stângă, inhibarea dublă a agregării plachetare cu ASA și clopidogrel a fost efectuată postintervențional.
curs
discuţie
Accidentul vascular cerebral este a treia cea mai frecventă cauză de deces în Germania și cea mai frecventă cauză de dizabilități moderate și severe. Aproximativ. 80 la sută din accidentele vasculare cerebrale sunt ischemice. De la publicarea a cinci studii la scară largă în 2015, care au demonstrat superioritatea recanalizării mecanice față de terapia de liză intravenoasă singură într-o indicație specială (fereastră de timp de 4,5 ore, ocluzia principală a mediei), trombectomia mecanică în AVC ischemice cu ocluzie vasculară a fost de la ACI, ACM și artera bazilară stabilite în acest grup de pacienți. Cele mai bune rezultate se obțin cu includerea strictă a pacientului (nucleu mic de infarct, „țesut cu risc” existent sau penumbra și vase colaterale bune, începutul terapiei