Tribunalul Social Regional din Baden-Württemberg L 11 KR 190504 - Medcontroller

Curtea Socială Regională din Baden-Württemberg

Hotărârea din 07.12.2004 (nu definitivă)

Tribunalul social Reutlingen S 4 KR 1508/02
Tribunalul Social Regional din Baden-Württemberg L 11 KR 1905/04

Apelul reclamantului împotriva hotărârii Tribunalului Social Reutlingen din 23 martie 2004 este respins.

Costurile extrajudiciare ale procedurii de apel nu trebuie rambursate.

Fapte:

Disputa dintre părți este dacă pârâtul trebuie să ramburseze reclamantului costurile unei operații de bandare gastrică (operație de aplicare a unei benzi pentru a reduce volumul stomacului) în valoare de 4.185,49 EUR.

Reclamantul, născut în 1946, are asigurare de sănătate la pârât. În mai 2001, el a solicitat inculpatului să i se acorde o ședere internată pentru operație de bandaj gastric. Potrivit scrisorii adresate inculpatului de către specialistul în medicină generală și nutriționist calificat Dr. de L. a suferit de obezitate per magna cu o greutate corporală de 130 kg la 173 cm, care a corespuns unui indice de masă corporală (IMC) de 44, precum și o hernie de perete abdominal. Dr. de L. a declarat că greutatea era de 100 kg în 1988 și 107 kg în 1992. Reclamantul primise diverse sfaturi dietetice și primise planuri individuale de dietă. Datorită unei situații excepționale, este indicată operația dorită.

La cererea inculpatului, Dr. W. de la serviciul medical al asigurării de sănătate Baden-Württemberg (MDK) o opinie de expert pe baza dosarelor. Acest lucru a refuzat indicarea unei operațiuni. Stomacul în sine nu se află într-o stare anormală. Măsura dorită nu abordează în mod direct boala reală, iar succesul bandării gastrice este, de asemenea, discutabil, deoarece reclamantul aparent nu a reușit până acum să obțină obezitatea sa extremă sub control permanent cu diete, sfaturi nutriționale sau o măsură internată. . O schimbare a stilului de viață și a obiceiurilor ar fi, de asemenea, necesară după operația de bandaj gastric. Expertul a recomandat sfaturi de dietă reînnoite, reducerea constantă a greutății prin schimbarea stilului de viață și a obiceiurilor alimentare, îndrumare psihogogică și, dacă este necesar, măsuri psihoterapeutice.

Cu o decizie din 8 iunie 2001 (fără informații cu privire la căile de atac), pârâtul a respins cererea.

Cu obiecția sa ridicată împotriva acestui fapt, reclamantul a afirmat că toate încercările de tratament conservator nu au avut succes. Reducerea greutății este necesară urgent din cauza daunelor care au survenit deja.

La 6 decembrie 2001, implantarea laparoscopică a unei benzi gastrice controlabile a avut loc în Ermstalklinik B. U. ca parte a unui internare (5 decembrie - 13 decembrie 2001).

Cu o notificare de obiecție din 28 mai 2002, pârâtul a respins obiecția reclamantului.

Prin urmare, reclamantul a introdus o acțiune la Tribunalul Social Reutlingen (SG). Referindu-se la o decizie a Curții Sociale Federale (BSG) din 19 februarie 2003, el a afirmat, în esență, că tratamentul chirurgical al obezității extreme prin introducerea unei benzi gastrice nu a fost exclus de la bun început ca prestație de asigurare de sănătate. El epuizase toate opțiunile înainte de operație. În ora de consultare a obezității a clinicii chirurgicale universitare din Tübingen, Prof. Dr. M. Operația a fost recomandată în ultimă instanță. Medicul său de familie Dr. de L., cu care este tratat din 1985, pledase pentru o situație excepțională. În 1987 a fost efectuată o cură în Clinica Federsee. De la operație în decembrie 2001, el a obținut o pierdere permanentă în greutate (12 kg până în aprilie 2003 și 19 kg până în iulie 2003 după ce a strâns banda gastrică). El și-a schimbat complet dieta conform programului de nutriție AOK. Reclamantul a depus facturi pentru costurile operațiunii din ianuarie 2002 pentru un total de 4.185,49 EUR, precum și raportul de descărcare de gestiune al Erstalklinik (Dr. H. și Dr. G.) din decembrie 2001.

Inculpatul s-a opus procesului. În cazul reclamantului, dorința de a schimba obiceiurile alimentare, nutriționale și de viață trebuie pusă la îndoială ca fiind cea mai importantă consecință și cerință pentru pierderea în greutate. Deși a început programe holistice ambulatorii pentru scăderea în greutate, nu le-a implementat în mod consecvent din diverse motive, în special din cauza lipsei de cooperare. De altfel, pierderea în greutate de la operație poate fi evaluată ca fiind foarte mică, măsurată în raport cu scopul de a reduce excesul de greutate. Chiar și fără banda gastrică, reclamantul a reușit să obțină pierderi în greutate în anii anteriori.

Cu o hotărâre din 23 martie 2004, comunicată reprezentantului legal al reclamantului la 16 aprilie 2004, SG a respins acțiunea. Se face trimitere la conținutul motivelor deciziei.

A solicitat reclamantul,

hotărârea Tribunalului social Reutlingen din 23 martie 2004 precum și decizia din 8 iunie 2001 sub forma anunțului de întâmpinare din 28 mai 2002 care trebuie anulată și obligarea pârâtului la plata cheltuielilor de judecată ale Dr. H. în B. U. efectuat în decembrie 2001 intervenție chirurgicală (bandaj gastric).

A cerut inculpatul,

respinge recursul.

Consideră că hotărârea atacată este corectă. Singura situație profesională a reclamantului nu l-ar fi putut elibera de datoria sa de a conduce un stil de viață conștient de sănătate. Numai dacă nu s-ar fi putut realiza o reducere a greutății după o schimbare a dietei și a obiceiurilor alimentare într-un concept de tratament interdisciplinar, reducerea volumului stomacului ar fi ultima posibilitate de reducere a greutății. Cu toate acestea, acest lucru nu i s-a întâmplat reclamantului. Mai degrabă, operația a fost efectuată mai întâi și abia apoi s-au făcut eforturi pentru a schimba dieta și obiceiurile alimentare. Prin urmare, operațiunea desfășurată nu ar putea fi considerată drept ultima soluție în sensul jurisprudenței BSG.

Pentru detalii suplimentare despre faptele cauzei și susținerile celor implicați, se face trimitere la conținutul actelor administrative ale inculpatului și la actele ambelor acte.

Motivele deciziei:

Recursul reclamantului este admisibil, dar nu este întemeiat. Hotărârea SG nu este inacceptabilă, deoarece deciziile atacate ale pârâtului sunt legale și nu încalcă drepturile reclamantului. Reclamantul nu are dreptul la rambursarea costurilor pentru operația de bandare gastrică desfășurată la 6 decembrie 2001.

În cazul de față, întrucât reclamantul a efectuat deja operațiunea, numai secțiunea 13 (3) 2. SGB V alternativă poate fi considerată ca bază pentru cererea afirmată. Conform acestei prevederi, compania de asigurări de sănătate trebuie să ramburseze costurile suportate dacă a refuzat în mod greșit un serviciu și persoana asigurată suportă costuri pentru serviciul auto-procurat. Deoarece rambursarea costurilor conform secțiunii 13 (1) SGB V înlocuiește bunurile sau serviciile datorate (secțiunea 2 (2) SGB V), costurile vor fi rambursate numai dacă SGB V sau Cartea 9 din Codul social (SGB IX) fac acest lucru furniza. Cu toate acestea, în cazul de față, condițiile preliminare pentru o cerere de rambursare nu sunt îndeplinite, deoarece pârâtul nu a refuzat în mod greșit serviciul în litigiu.

Potrivit acestui fapt, apelul reclamantei nu a putut avea succes.

Decizia privind costurile se bazează pe § 193 SGG.

Nu există motive pentru aprobarea revizuirii.