Tromboza venoasă profundă - terapie conservatoare • medic generalist online
Terapia de bază pentru tromboza venoasă profundă acută (TVP) constă în anticoagulare și compresie și poate fi efectuată în ambulatoriu pentru majoritatea pacienților, menținând sau promovând mobilitatea. Cu aceste măsuri, morbiditatea în stadiul acut și evenimentele de recidivă pe termen lung pot fi bine controlate.
Tromboza venoasă profundă (TVP) este frecventă și 95% localizată la nivelul piciorului și venelor pelvine. Se extind adesea pe distanțe lungi în nivelurile poplitee (în 20%), femurale (în 50%) sau iliace (în 10%) ale venelor conducătoare (Fig. 1).
Prin urmare, nerecunoscută și netratată, TVP are un potențial considerabil de complicații: în stadiul acut, creșterea trombului și a emboliei pulmonare poate fi de așteptat fără tratament. În plus, pe termen lung există adesea persistența și organizarea fibroasă a trombului și deteriorarea permanentă a venei conducătoare. Și, în cele din urmă, există un risc substanțial de recurență după o tromboză primară (Tabelul 1).
Prin urmare, tratamentul adecvat al TVP imediat după finalizarea diagnosticului este de o mare importanță. Acest lucru ar trebui să prevină în mod acut creșterea trombului și embolia pulmonară, dacă este posibil să elimine trombul, reducând astfel deteriorarea sistemului venos profund și evitând astfel sindromul post-trombotic pe termen lung (Fig. 2).
Principiile terapiei
Baza terapiei pentru TVP acută este întotdeauna un tratament anticoagulant și de compresie imediat și complet eficient al extremității afectate. În plus, pacienții mobili cu TVP pot rămâne de obicei mobili.
Anticoagulare
Anticoagularea TVP se realizează acum cu administrarea subcutanată de heparine cu greutate moleculară mică (LMWH), fondaparinux sau anticoagulante noi. Heparinele nefracționate (UFH) joacă doar un rol subordonat în insuficiența renală severă, pacienții instabili și pacienții cu opțiuni de revascularizare.
Heparine cu greutate moleculară mică (LMWH)
Meta-analizele arată că terapia LMWH adaptată la greutatea corporală este cel puțin echivalentă cu tratamentul cu UFH în ceea ce privește eficacitatea (recurența TEV) și siguranța (sângerare). Principalele avantaje ale LMWH sunt ratele mai mici de trombocitopenie indusă de heparină de tip II și de osteoporoză. Pacienții cu TVP tratați cu LMWH au prezentat în mod constant un avantaj de mortalitate. Acest lucru a rezultat din timpul de supraviețuire mai lung al pacienților cu TVP cu boli tumorale. În plus, pacienții cu tumori care iau LMWH în profilaxia secundară dezvoltă recidive doar cu aproximativ jumătate mai des decât pacienții care iau Marcumar®. Prin urmare, LMWH sunt recomandate în prezent pacienților cu cancer cu TVP pentru terapie acută și ca prevenire a recurenței în primele trei până la șase luni. Nu există diferențe relevante în ceea ce privește eficacitatea sau profilul de efecte secundare între diferite LMWH.
Fondaparinux
Această pentazaharidă produsă sintetic, după legarea reversibilă la antitrombină, inhibă selectiv și exclusiv FXa și, prin urmare, reduce semnificativ generarea de trombină. Avantajele farmacocinetice sunt debutul relativ rapid al acțiunii chiar și după injectarea SC, timpul de înjumătățire lung și lipsa de interacțiune cu trombocitele. Fondaparinux s-a dovedit a fi la fel de eficient ca LMWH (enoxaparină) în terapia TVP. Este aprobat pentru tratamentul TVP acută și al emboliei pulmonare și este recomandat în ghidurile actuale ca alternativă echivalentă cu LMWH sau UFH. În opinia noastră, fondaparinux trebuie utilizat în primul rând pentru tratamentul pacienților stabili cu funcție renală normală în ambulatoriu, deoarece nici anticoagulantul, nici trombocitele nu trebuie verificate în mod regulat (Tabelul 2).
Noi anticoagulante
Noile anticoagulante pentru tratamentul TVP intră în prezent în agenda clinică. Acestea acționează selectiv împotriva FX activ (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) sau FII activ (dabigatran), sunt disponibile pe cale orală și au un profil doză-răspuns predictibil. Prin urmare, nu sunt necesare controale de rutină ale intensității anticoagulării.
Inhibitorii selectivi FXa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) inhibă în mod specific atât FXa liber cât și FXa legați în complexul trombului sau protrombinazei fără medierea antitrombinei (Tabelul 2). În studiul TVP Einstein, rivaroxaban s-a dovedit a fi în mod clar la egalitate cu terapia standard anterioară (antagoniști LMWH/vitamina K) în terapia acută și în prevenirea secundară și la fel de sigură. Astfel, pentru prima dată, tratamentul acut și prevenirea recurenței trombozei venoase profunde sunt posibile cu o singură substanță care poate fi administrată pe cale orală. Aprobarea pentru aceasta a fost recent acordată. Deosebit de remarcată este perioada inițial mai lungă de dozare complet eficientă (2 x 15 mg) de 21 de zile (comparativ cu 5 - 10 zile cu LMWH sau fondaparinux) (Tabelul 2). Studiile corespunzătoare privind apixaban (terapia acută și profilaxia recidivelor) și edoxaban (profilaxia recidivelor) nu au fost încă finalizate. Prin urmare, în prezent nu există aprobări corespunzătoare pentru aceste substanțe.
Dabigatran, un antagonist FIIa direct, disponibil și oral, a fost testat în studiul Recuperare la 2.539 pacienți cu TVP și/sau embolie pulmonară în profilaxia secundară împotriva VKA (warfarină) și s-a dovedit a fi la fel de eficient ca warfarina. Rata globală a sângerărilor relevante clinic (sângerări majore și non-majore) a fost semnificativ mai mică cu dabigatran, dar nu a existat nicio diferență semnificativă în rata sângerărilor majore. În afară de o rată mai mare de dispepsie, dabigatranul a fost la fel de bun ca warfarina în ceea ce privește toleranța hepatică. Dabigatran ar putea fi, prin urmare, o alternativă la VKA orală în prevenirea secundară după TVP și embolie pulmonară. Cu toate acestea, nu a primit încă aprobarea pentru acest lucru. Terapia TVP acută cu dabigatran nu a fost investigată.
Terapia prin compresie
Terapia prin compresie, al doilea element de bază important al terapiei pentru tromboza venoasă profundă, funcționează prin reducerea secțiunii transversale a venelor, creșterea fluxului sanguin în venele netrombozate și venele colaterale și reducerea presiunii și edemului venos și tisular indus de tromboză. În plus, duce la o îmbunătățire a aderenței trombului. În acest scop, se utilizează inițial bandaje de compresie cu elasticitate scurtă până la descongestionarea piciorului, urmate de montarea precisă a ciorapilor de compresie medicali. Lungimea acestora ar trebui să acopere inițial zona venei trombozate și să aibă o clasă de compresie III (presiune în zona gleznei de 30 - 40 mmHG). Terapia prin compresie trebuie efectuată timp de cel puțin doi ani.
Per ansamblu, terapia de compresie nu numai că duce la o ameliorare a durerii, tensiunii și umflăturilor în stadiul acut, dar mai ales la o reducere semnificativă a sindromului post-trombotic cu aproximativ 50%. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, chiar și în condiții de studiu, aproximativ 40% dintre pacienții eligibili nu doresc să ia parte la tratamentul de compresie. În plus, nu este neobișnuit ca pacienții vârstnici să aibă o coincidență de ex. B. cu PAD sau polineuropatii care pot limita terapia de compresie. Și, în cele din urmă, terapia de compresie nu poate preveni deteriorarea venoasă care provoacă PTS, ci doar reduce sau întârzia sechelele sale clinice. Când terapia de compresie este terminată (de exemplu din cauza contraindicațiilor), este de așteptat o progresie clinică a insuficienței venoase cronice.
Mobilizare
În tratamentul trombozei venoase profunde, vechea paradigmă a repausului la pat ca una din pietrele de temelie ale terapiei acute poate fi considerată depășită. Studiile prospective care au comparat în mod aleatoriu imobilizarea și mobilizarea pacienților cu TVP cu terapie standard (anticoagulare plus compresie) nu au arătat diferențe globale semnificative în incidența noilor embolii pulmonare. În ciuda anumitor limitări ale acestei situații de date, liniile directoare actuale recomandă să nu se imobilizeze pacienții cu TVP - indiferent de locația sau amploarea și morfologia trombului - dacă tolerează acest lucru în ceea ce privește simptomele lor.
În opinia noastră, totuși, cazuri speciale sunt pacienții cu TVP care ocluzează venele pelvine sau implică vena cavă inferioară. Datorită întreruperii considerabile a fluxului venos și a umflării masive a piciorului care rezultă din aceasta, acestea nu tolerează adesea reținerea inițială a mobilității. Riscul individual trebuie luat în considerare și în cazul în care o tromboză ilio-cavă duce la embolie pulmonară. Prin urmare, acești pacienți sunt inițial imobilizați de noi. Chiar și pacienții care dezvoltă TVP de mai multe zile în timpul unei perioade de imobilitate (de exemplu, după o intervenție chirurgicală majoră) nu intră în sfera de aplicare a ghidurilor actuale din cauza lipsei de date. Nu mobilizăm cu forță acești pacienți din cauza TVP, ci, în schimb, anticoagulăm extremitatea afectată, menținând în același timp repausul la pat pentru încă cinci până la șapte zile. În cazurile speciale în care se efectuează terapia trombolitică pentru TVP, pacienții rămân imobilizați pe durata aceleiași.