Tulburare de alimentatie. Dominique ten pfennig. Clinica de medicină psihosomatică și psihoterapie. Șef Prof. Dr. Friederich
Tulburări de alimentație Dominique Zehnpfennig Clinică de medicină psihosomatică și psihoterapie LVR-Klinikum Essen Șef Prof. Dr. Friederich
Prezentare generală Forme ale tulburărilor alimentare Diagnostic Comorbidități Diagnostic diferențial Consecințe fizice/complicații Modele etiologice Terapie
Ce sunt tulburările alimentare? Simptom principal: comportament alimentar anormal Tulburarea duce la o afectare psihosocială și/sau fizică clară a funcției. Nici o altă entitate de boală nu poate explica mai bine tabloul clinic. Diagnosticul nu se bazează doar pe greutatea anormală.
Clasificare IMC subponderal sever, posibil anorexie nervoasă IMC IMC 17,5 kg/m 2 IMC subponderal 18,49 kg/m 2 IMC greutate normală 18,5-24,9 kg/m 2 IMC supraponderal 25-29,9 kg/m 2 Obezitate 1 IMC 30-34,9 kg/m 2 obezitate 2 IMC 35-39,9 kg/m 2 obezitate 3 40 kg/m 2
Forme ale tulburărilor de alimentație anorexia nervoasă, anorexia nervoasă atipică bulimia nervoasă, bulimia nervoasă atipică ICD-10 F50.0, F50.1 F50.2, F50.3 Tulburare alimentară nespecificată de ex. Boala alimentară excesivă Alimentația excesivă în alte tulburări mentale Vărsături în alte tulburări mentale F50.9 F50.4 F50.5 Alte tulburări alimentare F50.8
Tulburări de alimentație anorexie nervoasă atip. Anorexia nervoasă Bulimia nervoasă atip. Bulimia nervoasă Nespecificată, de ex., Purjare bulimică restrictivă, fără purjare
Anorexia nervoasă ICD-10 F50.0
Anorexie nervoasă I Simptom cheie: malnutriție auto-indusă cu scăderea în greutate până la cașexie Greutate corporală cu cel puțin 15% sub greutatea așteptată sau IMC 17,5 Pierderea în greutate auto-evitată a meselor bogate în calorii Activități fizice excesive Vărsături auto-induse, purjare auto-indusă Utilizarea unor supresoare ale apetitului sau diuretice
Anorexia nervoasă II greutate fobie schemă corporală tulburare
Anorexia nervoasă III Tulburări endocrine (: cu pierderea libidoului sau potența cu amenoree) Dacă boala începe înainte de pubertate, dezvoltarea pubertară este întârziată. Probabil că nu mai este un criteriu în ICD-11
Anorexia nervoasă III Două subtipuri F50.00 anorexie fără măsuri active pentru pierderea în greutate anorexie de tip F 50.01 cu măsuri active pentru pierderea în greutate (vărsături, laxative etc.) etc. în legătură cu pofta de alimente (tip de purjare)
Bulimic restrictiv cu debut tardiv depresie timpurie dependentă de substanță Personalitate st. Impulsivitate prognostic slab mai bine
Anorexia nervoasă atipică ICD-10 F 50.1
Anorexia nervoasă atipică unele criterii ale A.n. îndeplinite DAR lipsesc unul sau mai multe simptome de bază, de ex. Fobia greutății sau tulburarea schemei corporale (atenție la negare/disimulare!) Amenoree Criteriul de greutate IMC 17,5 (neîndeplinit)
Bulimia nervoasă ICD-10 F 50.2
Bulimia nervoasă Preocupare continuă cu alimentația și consumul excesiv (cantități mari de alimente într-o perioadă scurtă de timp - aproximativ 2000-3000 kcal în medie) Comportamente contraactive Perioade de post, sport excesiv (= tip non-purjant), vărsături auto-induse, Abuz de laxative, diuretice, hormoni SD Insulină la diabetici purjarea fobiei în greutate O istorie comună de anorexie nervoasă
Diferențierea bulimiei nervoase/alte tulburări de alimentație Diferențierea de anorexia nervoasă Greutate. (din IMC 17,5 = anorexia nervoasă) lipsesc simptomele de bază: lipsesc diferențierea bulimiei nervoase atipice (sau BED) față de comportamentul BED de reducere a greutății/contrareglare și dorința excesivă de slăbire
Bulimia nervoasă atipică F 50.3
Bulimia nervoasă atipică îndeplinește unele criterii ale bulimiei nervoase, dar lipsesc unul sau mai multe simptome cheie, de ex. îngrijorarea excesivă cu privire la cifră și greutate Fără pofte de mâncare (reale)
Tulburarea alimentară nespecificată ICD-10 F 50.9
Tulburări de alimentație reziduuri nespecificate din categoria reziduală din cele trei tulburări alimentare suplimentare, de ex. Tulburări de alimentație subclinice Adesea semnificative clinic și care au nevoie de tratament! 60% din toate tulburările de alimentație cel mai mare grup O formă de ex. Tulburare de alimentație
Binge Eating Disorder Mâncarea se potrivește cu aportul de cantități mari de calorii, fără măsuri de contrareglare, adesea obezitate
Tulburare alimentară excesivă I Episoade repetate de consum excesiv. Un episod de consum excesiv se caracterizează prin următoarele două criterii: Consumul unei cantități de alimente într-o perioadă definibilă, care este cu siguranță mai mare decât ar consuma majoritatea oamenilor. o senzație de pierdere a controlului asupra mâncării
Tulburarea alimentară excesivă II Episoadele de alimentație excesivă apar împreună cu cel puțin trei dintre următoarele simptome: Consumați mult mai repede decât în mod normal, mâncați până la un sentiment inconfortabil de plinătate Consumați cantități mari de alimente fără să vă simțiți înfometați fizic Consumați singur din rușine cu privire la cantitatea pe care o consumați. Simțiți-vă deprimat sau foarte vinovat
Tulburare alimentară excesivă III Suferință distinctă din cauza consumului excesiv de frecvență: consumul excesiv de cel puțin 2 zile pe săptămână timp de cel puțin 6 luni. Nicio utilizare regulată a comportamentelor compensatorii neadecvate, nu exclusiv în cursul anorexiei sau bulimiei
Când să ne gândim la tulburarea alimentară? Greutate corporală redusă (tulburarea alimentară este cea mai frecventă cauză a femeilor și bărbaților tineri) Amenoree sau infertilitate Pacienți cu simptome gastro-intestinale care nu pot fi atribuite în mod clar altor cauze medicale, Pat. la pacienții tineri
Efecte și complicații somatice
Efecte și complicații somatice Provoacă măsuri active pentru reglarea greutății (vărsături auto-induse sau abuzul de laxative și diuretice) la pacienții anorexici, de asemenea (suplimentar) din cauza subponderalității (masive). Complicații în faza de re-hrănire a pacienților cu severitate cahectică (IMC 14 kg/m²) sindrom de realimentare)
Modificări somatice în cazul malnutriției cronice/subponderale Senzație de frig, acrocianoză Subțierea părului, căderea părului Piele uscată, unghii fragile Păr Lanugo Senzație de plenitudine/dureri de stomac după masă (chiar și cu mese mici)
Modificări somatice ale vărsăturilor cronice Hipertrofia glandelor salivare (mai ales pe ambele părți, nedureroase) Afectarea dinților la colțul gurii Formarea calusului pe partea din spate a degetelor și pe partea din spate a mâinii (semnul lui Russel) Petechiae (față, palat moale, cornee)
Efecte somatică și complicații Vărsături, LAXANTIES, DIURETICE subponderali/subnutriției Hipokalemie cardiac aritmie Slăbiciune musculară, rabdomioliză nefropatie, insuficiență renală Pseudo-Bartter edem hiponatremie mari convulsii mal, convulsie cap, amețeli, edem perioreloid pontic, eritem salivare, periorelosis edem pontic, perioreloidalemia pontic, parotidiană umflarea Deshidratarea cu amețeli și sincopă Deteriorarea membranei mucoase din tractul gastrointestinal Low-T 3 sindrom (fără substituție hormonală SD necesar!) Hipercolesterolemia pancitopenia (cave neutropenie) Hipoglicemia Hipotermia hipotensiune Bradicardia redus densitatea oaselor, osteoporoza, deficit cardiace, deficit cardiac, deficiență cardiacă, Pseudoaminopathy, deficiență cardiacă, boala Pseudo-amina, boala cardiacă, boala Pseudo-amina, boala cardiacă, boala Pseudo-amina, deficiență cardiacă, boală Pseudo-amină, deficiență cardiacă (Balonare postprandială, durere epigastrică, meteorism, constipație
Efecte și complicații somatice Pacienții cu tulburări de alimentație prezintă un risc deosebit de schimbări rapide ale electroliților. Risc deosebit de hipokaliemie severă datorată vărsăturilor și abuzului simultan de diuretice și/sau laxative.
Efecte somatice și complicații Osteoporoză cu subponderalitate în contextul pierderii anorexiei nervoase a densității osoase în primele 12 luni de la diagnostic. Pierderi anuale 1-4%, deosebit de ridicate cu simptome de purjare Cu amenoree> de 7 ori risc crescut de fracturi, în special Coapse și coloanei lombare Nu există dovezi că terapia de substituție hormonală este utilă Nu există dovezi că Ca ++ sau Vit D3 sunt utile. Este necesară normalizarea comportamentului alimentar
Epidemiologie Anorexie Bulimie Binge Boli de alimentație vârf 14-19 18 ani 3 ani zece t Prevalență 0,2-1% 2-4% 2% (medie) 4-9% (obezi) Sex: 0,5-1: 10: 0, 5-1: 10: 2: 3 Vârsta 15-25 18-35 Toate vârstele.
Previziunea mortalității prin bulimie nervoasă 2% După 10-15 ani 30-60% remisie
Prognostic Anorexia nervoasă Mortalitate la 10 ani 5,6% (Sullivan, 1995) cea mai frecventă cauză de deces la fete și femei tinere 40% remisie, 25-30% îmbunătățire clinică, 10% evoluție cronică severă Factori prognostici nefavorabili: curs mai lung simptome bulimice severe psihologice și sociale Anomalii greutate redusă la începutul tratamentului creștere redusă în greutate în timpul tratamentului inițial
Anorexia Nervoasă - Cauze ale morții 54% Complicații ale tulburării alimentare Hipokaliemie Aritmii Insuficiență multiplă a organelor Reaprovizionare Hipofosfatemie Hipomagnesemie Insuficiență renală 27% Suicid 19% Altele/necunoscut
Comorbiditate Anorexie Nervoasă Bulimie Nervoasă BED Tulburări de anxietate 25-50% 40-70% 40% Tulburări obsesiv-compulsive 25-69% 18% 8% Tulburări depresive 50-75% 50-75% 60% Tulburări de personalitate 42-75% Cluster C (compulsiv, evitant, anxios) 42-75% Cluster B (limită, evitant) Abuz de substanțe 12-18% 23-40% 23% ++ Tulburare bipolară 4-6% 4-6% PTSD 12% 37-45% 26%
Diagnostic diferențial Vărsături subponderale Boli supraponderale Maligne endocrine (diabet, hipertiroidie, insuficiență NN) Boli gastrointestinale (de exemplu M. Chron, colită ulcerativă, ocluzia arterei mezenterice superioare, fibroză chistică, stenoză esofagiană, boală celiacă) Infecții (TBC, parazitoze, infecții fungice sistemice, HIV) Abuz de droguri/substanțe Tumori SNC Boli endocrine (diabet, hiperem. Grav., Insuficiență NN) Boli gastrointestinale (pancreatită, ulcere gastrointestinale, parazitoze) (tipar de comportament temporal similar rar în cazul tulburărilor alimentare) Alte boli mintale Depresie Tulburări anxioase Tulburări obsesiv-compulsive Disociativ Tulburări Tulburări somatoforme Schizofrenie Sedentarism și compoziție alimentară slabă Consumul de alcool, canabis sau alte substanțe care cresc apetitul Boli endocrine (Cushing, hipotiroidism, craniofaringiom) Sindroame genetice
Etiologie și modele de tulburare
Modele de etiologie și tulburări Nu există dovezi ale modelelor de tulburare monocauzală Evenimente complexe, multifactoriale Factori inter-psihologici/individuali, familiali, socio-culturali și biologici
Factori individuali/personalitate Presiuni familiale Traumă Tulburare alimentară Factori socioculturali Genetică și biologie Factori psihologici de dezvoltare
Factori de risc generali Experiențe premorbide Constelații familiale negative (contact scăzut, așteptări mari, dispute conjugale) Abuz sexual Sexuri în familie Comentarii critice despre mâncare, greutate, cifră din familie și alții (BN)
Factori/grupuri speciale de risc Fete/femei între 12 și 35 de ani în țările industrializate din vest Persoane care practică sport excesiv/sport competitiv, în special Sporturi de slăbiciune (sporturi estetice, sporturi anti-gravitaționale) Supradaptarea în copilărie și lipsa dezvoltării stimei de sine pozitive și a conștientizării corpului Diabetul de tip I
Factori familiali Factor de risc sau consecință? Studiile efectuate până în prezent nu permit diferențierea stresului cauzat de tulburările mentale la părinți (în special depresia și dependențele) Prevalența tulburărilor alimentare în familia de origine crește, mamele adesea modele pentru un comportament alimentar restrâns Comentariile critice privind cifra, greutatea și comportamentul alimentar încurajează atitudini negative față de corp
Factori socioculturali Prevalența în națiunile occidentale industrializate o mai mare internalizare a idealului de frumusețe propagat în țările occidentale nemulțumire față de propriul corp risc crescut de tulburări de comportament alimentar dietele sunt la modă (grupuri de egali) așteptări sociale crescute ale rolurilor de gen comparație socială pentru reglarea și stabilizarea stimei de sine Comparație mai ales despre aspect și figură
Aspecte neurobiologice Tulburări de dezvoltare neuronală Alterări în rețelele limbice și frontostriatale Rol central în autoreglare și motivație Imagistica funcțională (PET, f-mrt): la pacienții recuperați, modificări ale sistemului neurotransmițător serotonergic și dopaminergic, posibil neregulare în sistemul de recompensă și afectează reglarea Neclar: etiologic semnificativ? Sau o consecință a tulburării alimentare?
Factorii genetici rata de concordanță semnificativ mai mare pentru gemenii identici Rudele de sex feminin de gradul întâi prezintă un risc de 11 ori mai mare Genetica moleculară: niciun defect genetic unic. Situație de studiu neconcordantă. Replicarea este încă în așteptare.
Factori individuali Comportament alimentar perturbat și simptome gastro-intestinale crescute în copilărie Scăderea stimei de sine sau concept de sine negativ Ambiție, perfecționism, performanță ridicată, așteptări mari Structura personalității cu labilitate afectată Reglarea deficitară a emoțiilor și predominarea afectelor negative Structura personalității anxioasă, evitantă, compulsivă cu multe componente imature
Factori psihologici de dezvoltare Dificultăți în abordarea etapelor de dezvoltare tipice vârstei Abordarea maturizării fizice/schimbării imaginii corpului Formarea identității ca femeie sau bărbat Rezolvarea îngrijitorilor primari Dezvoltarea unui sine autonom, adult Formarea simptomelor Încercarea disfuncțională de a forma identitatea, de a defini limitele, de a forma autonomia și de a satisface nevoia de autocontrol
Traume Femeile cu tulburări de alimentație sunt mai susceptibile de a fi victime ale violenței sexuale decât grupurile de comparație sănătoase. Nu există o frecvență mai mare de traume decât alte boli mintale.
Modelul bolii psihodinamice I Experiența timpurie a respingerii Imagine de sine negativă Imaginea negativă a altora Apărarea împotriva experiențelor dureroase evitând conectivitatea în relații și subliniind autonomia și autosuficiența Renunțarea la alimente ca dovadă a unicității, autonomiei și a fi specială În același timp, boala poate evita detașarea de casa părintească a deveni (fiica vesnica)
Modelul bolii psihodinamice II Relațiile încâlcite, obstacol în calea dezvoltării autonomiei, negarea dorinței de independență, tulburarea imaginii de sine Frica de pierderea controlului Pe de o parte, lupta pentru autonomie, pe de altă parte, evitarea demarcării de la îngrijitori cu supraadaptare, autoafirmare și experiență de control prin controlul foametei și al greutății
Funcțiile tulburării alimentare I Ambivalență: frică masivă de pierdere a obiectelor vs. luptă pentru autonomie. Delimitarea și căutarea identității Tulburarea alimentară ca formare de compromis. A fi diferit și special fără a fi nevoie să te desprinzi de îngrijitorul (fiica eternă). Pașii de dezvoltare și autonomie pot fi evitați. Nevoia este experimentată ca o sarcină de autocontrol și, prin urmare, este ferită. Subponderalitatea ar trebui să declanșeze îngrijirea (la care reacția este de obicei defensivă)
Funcțiile tulburării alimentare II Subponderalitatea exprimă emoții și atitudini fără ca acestea să fie discutate în mod deschis (acționând împotriva agresiunii fără a vă experimenta/fără a fi vinovați, acuzați-vă deschis, câștigați atenția fără competiție deschisă; rivalitate fără a rivaliza în mod deschis) Subponderalitatea diminuează emoțiile, apărarea împotriva stărilor depresive. Construirea de relații îndepărtate și solitare reduce confruntarea cu problemele de stimă de sine
Modelul cognitiv I rol central în patogeneza și menținerea tulburării alimentare: modele de gândire distorsionate/presupuneri privind valoarea de sine, greutatea și figura cu un ideal de greutate distorsionat, combinație cu restricție alimentară persistentă, comportament alimentar restrâns și comportamente disfuncționale
Modelul cognitiv III Creșterea inițială a stimei de sine, mândria de a crea ceva; Sentiment de autoeficacitate și autocontrol Reglarea tensiunii și emoțiilor, evitarea experienței și exprimarea emoțiilor aversive Teama de creștere în greutate este redusă prin contramăsuri și post Consecința: poftele alimentare
Terapia tulburărilor de alimentație Psihoterapia este terapia la alegere Ambulatoriu, internat, clinică de zi Luați în considerare tratamentul de către specialiști pentru tulburări specifice: Procesul de vindecare durează multe luni/ani
Indicații pentru psihoterapia internată Pierderea rapidă/persistentă în greutate (> 20% în decurs de 6 luni) și greutatea insuficientă gravă (IMC 1 kg/săptămână, tensiunea arterială 450, extrasistole ventriculare Brațele de testare ghemuit sunt utilizate pentru sprijin activ
Psihoterapie V.a. La început, un accent puternic pe îmbunătățirea simptomelor tulburărilor alimentare. Alimentația nu este totul, dar fără mâncare, totul nu este nimic
Psihoterapie Obiective inițiale în caz de subponderalitate Îmbunătățirea stării nutriționale/creșterea în greutate Creșterea dorită în greutate internată 500-1000g/săptămână ambulatorie 200-300g/săptămână Restructurarea comportamentului alimentar (plan alimentar, consum regulat de alimente, renunțarea la alegerile alimentare selective, renunțarea la ritualuri de consum, protocoale de consum, mese structurate împreună etc. Contracte) privind greutatea și creșterea în greutate, verificări regulate ale greutății,
Psihoterapie Terapia vorbirii în medii individuale și de grup Dezvoltarea unei înțelegeri psihodinamice a bolii Conștientizarea mai conștientă a situațiilor stresante, a propriilor sentimente și a nevoilor Căutați soluții alternative în loc să răspundeți dificultăților legate de tulburările de alimentație
Farmacoterapie pentru tulburări de alimentație Bulimia nervoasă SSRI, de exemplu fluoxetină în doză mare (60 mg) (timp de înjumătățire lungă, efect antibulimic) Anorexie nervoasă Nu există indicații specifice pentru depresie persistentă SSRI Pentru hiperactivitate pronunțată sau gânduri agonizante/greutate delirantă fobie Olanzapină (off label)