Tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție - Descărcare gratuită PDF
1 tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate 3 simptome de bază tulburare de atenție în toate situațiile de impulsivitate înainte de 6/7. Vârsta începând cu hiperactivitatea min. 6 luni cu durata de 2 ADHD: Clasificare DSM vs. ICD DSM-IV-TR: Tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate (314.00,) DSM-IV-TR! Tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate, de tip mixt! Tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate, tip predominant atent! Tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate, predominant hiperactivă-impulsivă ICD-10 de tip! Activitate simplă și tulburare de atenție! Tulburare de conduită hiperkinetică! Tulburare de atenție nehiperactivă A. Punctul (1) sau punctul (2) trebuie să se aplice: (1) Neatenție: Cel puțin șase dintre următoarele simptome de neatenție au persistat în ultimele șase luni până la un grad inconsistent și inadecvat cu nivelul de dezvoltare al copilului. a existat:! de multe ori nu acordă atenție detaliilor sau face greșeli neglijent în munca școlară, la serviciu sau în alte activități! are adesea dificultăți în menținerea atenției în timpul sarcinilor sau jocurilor pentru perioade lungi de timp 3 4
4 ADHD: criterii de diagnostic conform ICD-10 ADHD: caracteristici însoțitoare (nu sunt necesare diagnosticului) + +! Lipsa distanței în relațiile sociale! Fără griji în situații periculoase! Nerespectare impulsivă a regulilor sociale! Tulburări de învățare! Stângăcie motorie ADHD: Epidemiologie ADHD și tulburări comorbide: MTA Cooperative Group (1999)! ADHD este una dintre cele mai frecvent diagnosticate tulburări la copii! 3-5% din toți copiii școlari sunt considerați a fi afectați de ADHD (conform DSM-IV-TR)! pentru copiii din Germania sunt considerați că au nevoie de tratament! Băieții afectați semnificativ mai des (2: 1. 5: 1)! Prezentare adesea la vârsta preșcolară și școlară elementară! de foarte multe ori un motiv pentru diagnosticul psihiatric al copilului! ADHD pur intercultural 31% Tulburări afective 4% Tulburări sociale 14% ticuri 11% tulburări de anxietate 34% comportament opozant sfidător 40% 15 16
5 ADHD: Curs ADHD: Curs! Persistența diagnosticului ADHD variază de la 20-85%! Adesea ADHD comorbid și tulburare de conduită! sunt mai des persistente! risc crescut de infracțiuni în trafic, pedepse cu închisoarea și abuz de substanțe! Copii mici! nivel ridicat de activitate (copii care țipă)! starea de spirit dezechilibrată! atenție redusă! dorinta excesiva de miscare! Copii preșcolari! expresie clară a comportamentului hipermotoric! stabilitate ridicată până la vârsta școlară! intensifică componentele agresive ADHD: Curs ADHD: Curs! Vârsta școlii primare:! scurtă atenție! comportament de opoziție în situații structurate! începând problema stimei de sine! Adolescent:! Varsta adultului:! Declinul celor trei simptome de bază! stil de lucru ocupat! Tulburare de personalitate impulsivă cu o atenție redusă! Persistența celor trei simptome de bază! tot mai izolat în rețeaua socială! Problema stimei de sine! Riscul unei dezvoltări delincvente! Abuzul de droguri (?) 19 20
7 Cauze Procese Nivele Genetica Genetica Neurotransmițător Tulburări Biochimie! Heritabilitate între 60 și 90%! Genetica moleculară Neurofiziologie Deteriorarea creierului? Alimente?! Gene candidate în special în sistemul dopaminergic (gena receptorului DRD-4 și gena transportor DAT1) Tulburări neuropsihologice Simptome ADHD Condiții psihosociale nefavorabile Interacțiuni negative Simptome comorbide Simptome neuropsihologice Interacțiuni Comorbiditate 25 ADHD: dopamină și cortexul prefrontal noradrenal (cortexul cerebral în lobul frontal) 26 ADHD: Subactivare! Studiile fmri au constatat modificări ale activității cerebrale în rețelele fronto-striatale și parietale! Subactivarea cingulului anterior și a cortexului prefrontal ventral sau dorsolateral Cortexul parietal posterior (cortexul cerebral în lobul parietal) Dopamină: rol esențial în impuls și motivație Sistem de atenție frontală Sistem de atenție posterioară Norepinefrină: rol esențial în atenție Modificat din Pliszka și colab. (1996): Catecolamine în tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție. J Am Acad Psychiatry Child Adolesc, 35 (3):, și Himelstein et. al (2001): Neurobiologia tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție. Front Biosci 5: D
8 Neuropsihologie Factori psihosociali! Deficitul de inhibiție (Barkley)! aparent nici o cauză primară! Întârziere aversiune (Sonuga Bark)! reglementarea stării deranjate! Hipoarousal (sergent)! Stresul psihosocial aduce o contribuție decisivă la severitatea ADHD! Deficitul de condiționare (Sagvolden)! Deficitul de memorie de lucru! În prezent, nu există diagnostice neuropsihologice specifice ADHD disponibile pentru ADHD (TAP și KiTAP sunt adesea utilizate) Teoria învățării: ADHD prin consolidarea comportamentului nedorit ADHD: Diagnostic! Copilul primește prea puțină atenție pentru un comportament pozitiv.! El atrage atenția doar printr-un comportament perturbator.! Comportamentul deranjant este întărit neintenționat și, prin urmare, este prezentat din ce în ce mai frecvent. Anamneză/interviuri structurate! Chestionare specifice pentru părinți și profesori (Conners, CBCL, SDQ)! Psihodiagnostic (inteligență, tulburări parțiale de performanță, observare comportamentală etc.)! Examinare fizică! eventual de laborator (hipotiroidism)! eventual EEG! Opțional: teste neuropsihologice 31 32
9 ADHD: diagnostice diferențiale I! hiperactivitate de dezvoltare! Neliniște motorie situațională + afectare a concentrației (tensiune emoțională etc.)! Tulburări de ajustare (ca urmare a conflictelor, stresului etc.)! Tulburări de comportament! Tulburări de anxietate! Tulburări de privare și atașament ADHD: diagnostice diferențiale II ADHD: terapie multimodală! Tulburări cerebrale = psihosindrom organic (după meningită, TBI, intoxicație etc.)! handicap mental sever! Tulburări ale spectrului autist! Schizofrenie! Probleme legate de medicamente Farmacoterapie Farmacoterapia tulburărilor comorbide Psihoterapie specifică tulburărilor (de ex. Terapia comportamentală, formarea părinților) Psihoterapia tulburărilor comorbide Psihoeducația Terapeuți Grupuri de auto-ajutorare Consiliere psihosocială
10 ADHD: intervenții de terapie multimodală în familie și în grădiniță sau școală! Farmacoterapie cu stimulente (metilfenidat)! metode comportamentale! Programe de urgență! Programe de autoinstruire/autogestionare! THOP (Döpfner et a. 1997)! terapie funcțională! Ergoterapie! Tratament psihomotor de exerciții! Psihoterapie! Terapie individuală/de grup/familie și sfaturi parentale! Educație specială/măsuri școlare! Ţintă:! Reducerea tiparelor de interacțiune disfuncționale între îngrijitor și copil! construiește interacțiuni favorabile și comportamente parentale! pentru a reduce simptomele hiperkinetice sau de opoziție precum și simptomele comorbide.! Strategii:! Construirea de interacțiuni pozitive educator/profesor/părinte-copil! Structurarea situației critice! utilizarea întăririi pozitive! Utilizarea consecințelor negative ADHD: terapia comportamentală Învățarea principiilor teoretice ale schimbării comportamentului! Observați comportamentul, ce precede și ce urmează (S-O-R-K-C)! S: stimul pentru comportament! O: organism! R: comportamentul în cauză în sine! K: Consecința care urmează comportamentului! C: Contingență, regularitate cu care urmează consecința 39 40
11 S: Vechi stimul! Dragostea, răceala, dezinteresul părinților! Plictiseală! Timpul și structura activității lipsesc! Structura/situația familiei haotice Nou de la Döpfner (2009)! Introducerea regulilor de conduită! Specificați structura timpului! Dând explicații, promovând comunicarea! Vorbește cu copilul la nivelul ochilor! Creați ordine, claritate și transparență! Separarea zonelor pentru părinți și copii O: Organism Variabil R: Reacțiile copiilor la situația familială Vechi! Mama este frustrată, se retrage jignită! Tatăl este agresiv și respingător! Nivelul perechii nu mai funcționează Nou! Ameliorarea conversațiilor cu mama! Experiențe pozitive numai pentru mamă! Experiențe pozitive pentru părinți! Feedback pozitiv pentru părinți! Nelinişte! Agresivitate! Nesupunere! Așează-te! Dependenţă! Rivalitate frate 43 44
13 THOP (Döpfner și colab. 1998)! se introduc metode speciale de terapie comportamentală! Sisteme de jeton, sistem de cost de răspuns, time-out! Intervenție pentru reducerea problemelor specifice de comportament! Joacă antrenament pentru copiii preșcolari! Instruire de autoinstruire pentru copii de vârstă școlară! Managementul de sine! Copilul învață auto-observarea și autocontrolul Exemplu THOP! Numiți caracteristicile pozitive ale copilului ! Are o antenă seismografică pentru starea emoțională a semenului său.! Este foarte imaginativ (totul este refăcut).! Este foarte deschis, curios și onest.! El este un cod foarte generos = ADHD: Neurofeedback Therapy ADHD: Biofeedback Therapy Frecvență Training Theta/Beta Training! Îmbunătățirea comportamentului și a testelor neuropsihologice! eficacitate similară terapiei stimulative Thompson & Thompson (1998); Monastra et al. (), Rossiter și colab. (), Fuchs și colab. (2003) Training SCP! Îmbunătățiri în atenție, comportament și IQ! Efecte similare antrenamentului de frecvență! Eficacitate asupra activității creierului (amplitudine CNV crescută) Heinrich și colab. (2004), Strehl și colab. (2004), Leins și colab. (2006) 51 52
14 ADHD: farmacoterapie ADHD: farmacoterapie! Psihostimulanți! Metilfenidat de MPH (Ritalin, Medikinet, Concerta)! Atomoxetină (Strattera)! Medicația doar ca parte a unui concept de tratament! 85% dintre copiii cu vârsta peste cinci ani răspund pozitiv la tratament (respondenți)! copiii cu vârsta sub cinci ani au un raport risc-beneficiu mai puțin favorabil! la 50-70% dintre copii, tratamentul medicamentos normalizează comportamentul în clasa 53 ADHD: Farmacoterapie 54 ADHD: Farmacoterapie! Principalele efecte ale medicamentului se referă la:! Tratamentul este eficient numai atâta timp cât este efectuat! Îmbunătățiți concentrarea! Reducerea comportamentului hiperkinetic, perturbator, agresiv și impulsiv! comportamentul opozițional față de adulți se îmbunătățește! contactele sociale cu colegii se îmbunătățesc! există adesea o îmbunătățire a performanței școlare! modificările pozitive după întreruperea tratamentului nu au putut fi detectate! Prin urmare, tratamentul pe termen lung este adesea necesar! Efecte farmacologice pe termen scurt dovedite; Efecte pe termen lung discutabile 55 56
15 studiu MTA (Institutul Național de Sănătate Mentală, SUA) N = 579 studiu MTA (Institutul Național de Sănătate Mintală, SUA) Progresul terapiei! Investigarea diferitelor forme de terapie pe parcursul procesului! Terapia comportamentală și terapia standard! Farmacoterapie! Zilele de terapie combinată Studiu MTA (Institutul Național de Sănătate Mentală, SUA) Rezultate Studiu MTA post-tratament (Institutul Național de Sănătate Mintală, SUA) Rezultate de 3 ani ale studiului MTA după 36 de luni. diferite forme de abordare a terapiei 59 60
16 studiu MTA (Institutul Național de Sănătate Mintală, SUA) Mărimi efect ADHD: terapii fără fundament științific! Dietele! acizi grași nesaturați! Homeopatie ADHD: Factori de prognostic ADHD: Prognoză! Sex (bărbat mai puțin favorabil)! Diagnostic:! F90.1 (= tulburare hiperkinetică a comportamentului social = 40%) mai rea decât! F90.0 (= tulburare simplă de activitate și atenție = 60%)! Comorbiditatea din cercul afectiv = factor nefavorabil! Monoterapia mai rea decât terapia multimodală! Vârsta la absolvire ca indicator indirect! Persistența simptomelor la maturitate! Dependențe! Tulburări de personalitate disociale! Factori de risc pentru evoluția cronică și severă:! Inteligență redusă! SSV timpuriu! Incluziune socială proastă! Tulburări mentale ale părinților! Instabilitate familială! Statut socio-economic scăzut! Stil parental punitiv/inconsistent 63 64
17 masaje de luat acasă! 3 simptome de bază ale tulburării: hiperactivitate, neatenție, impulsivitate! Înainte de vârsta de 7 ani, în toate situațiile, cu o durată de cel puțin 6 luni! ADHD este una dintre cele mai frecvent diagnosticate tulburări la copii (3-5% din toți copiii școlari! 2/3 din pacienți au o altă tulburare! Etiologie: cauze neurobiologice clare, dar și factori de mediu (stilul de creștere, interacțiuni) joacă un rol! Diagnostic și terapie multimodală) și multi-metodă 65 66