Tulburări motorii esofagiene noi clasificări, noi tratamente; FMC-HGE

obiective educaționale

  • Cunoașteți simptomele care pot sugera o tulburare motorie esofagiană
  • Cunoașteți contribuția diagnosticului manometriei de înaltă rezoluție (MHR)
  • Cunoașteți diferitele tipuri de patologie motorie primară conform clasificării din Chicago
  • Indicații terapeutice conform acestei clasificări
  • Specificați rolul tratamentelor endoscopice și chirurgicale pentru acalazie

Testează-te

Cele 5 puncte tari

  1. Simptomele sugestive ale tulburărilor motorii esofagiene sunt disfagia, regurgitația, durerea toracică și uneori arsurile la stomac.
  2. Manometria esofagiană de înaltă rezoluție este standardul de aur pentru diagnosticarea tulburărilor motorii ale esofagului, deoarece este mai bine tolerată, mai ușor de învățat și mai reproductibilă.
  3. Clasificarea de la Chicago face posibilă diferențierea tulburărilor motorii esofagiene "majore" (niciodată întâlnite la pacienții asimptomatici) de așa-numitele tulburări motorii "minore" cu semnificație clinică incertă.
  4. Identificarea manometrică a 3 tipuri diferite de acalazie are implicații terapeutice concrete.
  5. Alături de dilatații pneumatice, injecții cu toxină botulinică și miotomie chirurgicală, miotomia endoscopică (POEM) a crescut considerabil recent și locul său în strategia terapeutică rămâne de clarificat.

Linkuri de interes
MEDTRONIC - Furnizarea de material pentru studiu clinic (2012-2015)
SANDHILL ​​- Furnizarea de material pentru studiu clinic (2012-2015)
TAKEDA - Taxe de cercetare clinică (2012-2016)
SHIRE - Cercetare clinică + onorarii consultanți (2012-2013)
MEDTRONIC/COVIDIEN - Consultant/vorbitor (2012-2014)
ALLERGAN - Consultant (2016-2017)
RECKITT-BENKISER - Consultant (2014-2016)
TAKEDA - Speaker - 2016
VIFOR PHARMA - Speaker - 2015

Cuvinte cheie: Achalasia - Manometrie de înaltă rezoluție - Disfagie

Introducere

Tulburările motorii ale esofagului (TMO) sunt în principal responsabile de disfagie și dureri toracice, mai rar de insuficiență sau chiar de arsuri la stomac. În prima intenție, disfagia trebuie explorată prin endoscopie superioară pentru a exclude patologia obstructivă, în timpul căreia se vor efectua biopsii esofagiene pentru a exclude posibila esofagită eozinofilă. În absența unei anomalii mucoase sau histologice, manometria esofagiană va identifica posibila OMT [1] .

Manometrie esofagiană de înaltă rezoluție

motorii

Figura 1. Exemplu de manometrie esofagiană normală
(SSO: sfincter esofagian superior, JOG: joncțiune esogastrică)

Clasificarea Chicago

Cea mai recentă versiune a Clasificării Chicago (versiunea 3.0) datează din 2014; definește principalele tulburări motorii esofagiene distingând așa-numitele tulburări „majore”, niciodată observate la subiecții sănătoși, de tulburările „minore” a căror semnificație este incertă, în special pentru a explica disfagia (Figura 2).

Figura 2. Clasificarea Chicago 3.0.
(PRI: presiune de relaxare integrată, JOG: joncțiune esogastrică, ICD: integral de contracție distală, LD: latență distală)

Principalii parametri utilizați (Figura 3)

  • Presiunea de relaxare integrată 4s (PRI-4s) este parametrul esențial de evaluare a relaxării joncțiunii gastrico-gastrice (JOG); corespunde cu cea mai mică presiune a JOG înregistrată pe parcursul a 4 secunde nu neapărat consecutive ca răspuns la o înghițire. Pragurile de 15 mmHg cu sistemul Medtronic ° și 28 mmHg cu sistemele MMS ° și Sandhill ° permit o mai bună discriminare a pacienților cu achalazie de subiecții martori.
  • Puterea unei unde de contracție este evaluată în segmentul esofagian distal prin calcul integrala de contracție distală (ICD). DCI este produsul lungimii segmentului esofagian distal (măsurat în cm de la zona de tranziție la marginea superioară a JOG) de ori durata contracției în secunde și a presiunii medii în acea fereastră în mm Hg Este normal când este mai mic de 5000 mm Hg.s.cm. Se spune că o undă de contracție este „absentă” atunci când are un ICD de 100 mmHg.s.cm, dar de 8.000 mmHg.s.cm.
  • Latență distală (LD) al unei unde de contracție se măsoară folosind „Contraction Deceleration Point” (PDC) la izoconturul de 30 mmHg. Latența distală evaluează integritatea inervației care determină valul inhibitor care precede contracția esofagiană. Se spune că o undă de contracție este „prematură” atunci când latența distală este mai mică de 4,5 sec.
  • Un defect mai mult de 5 cm de la unda de contracție la 20 mmHg izoconturul definește așa-numita undă „fragmentată”.
  • Prezența presurizării glanda esofagiană este, de asemenea, evaluată. O așa-numită presurizare „pan-esofagiană” este prezentă în tot corpul esofagului.

Figura 3. Principalii parametri utilizați în manometria de înaltă rezoluție. Punctul negru corespunde punctului de decelerație al contracției care este utilizat pentru a determina latența distală. PRI: presiune de relaxare integrată, LD: latență distală, ICD: integrală a contracției distale, JOG: joncțiune esogastrică.

Acalazia și obstrucția funcțională a joncțiunii gastrico-gastrice (Figura 4)

În ambele cazuri, există un PRI median mai mare decât valorile normale. În achalazie, pe lângă IRP ridicat, există și aperistaltism. Au fost definite trei tipuri de acalazie: tipul I se caracterizează prin absența unui val de contracție și presurizare, tipul II prin presurizare pan-esofagiană la mai mult de 20% din rândunici și tipul III cu cel puțin 20% din contracțiile premature. În obstrucția funcțională a JOG, secvențele propagate persistă. Poate corespunde unei forme timpurii de acalazie, poate fi secundară infiltrării neoplazice a JOG sau unei hernii mari de hiat.

Figura 4. Cele 3 tipuri de acalazie: tipul I (absența contracției și presurizării), tipul II (presurizarea panesofagiană), tipul III (mai mult de 20% din contracțiile premature).

Tulburări majore ale peristaltismului esofagian (Figura 5)