Tulburările metabolice ale lipidelor care aduc nivelurile de grăsime sub control PTA Forum
De Verena Arzbach/Valorile ridicate ale lipidelor din sânge nu provoacă durere, nu afectează calitatea vieții și, prin urmare, rămân nedetectate mult timp. Cu toate acestea, acestea sunt extrem de periculoase: hiperlipidemia este responsabilă pentru întărirea arterelor (arterioscleroza) și, prin urmare, un factor de risc important pentru infarct sau accident vascular cerebral, două dintre cele mai frecvente cauze de deces în Germania. Multe medicamente hipolipemiante sunt deja disponibile pentru terapie, dar oamenii de știință încă lucrează la substanțe cu noi mecanisme de acțiune.
Lipidele sunt indispensabile în organism: trigliceridele îndeplinesc, printre altele, sarcina de furnizare și stocare a energiei, colesterolul, de exemplu, este o componentă importantă a membranelor celulare și un precursor al unor hormoni. Corpul poate produce unele grăsimi singur, în timp ce altele trebuie să le ia prin alimente. Deoarece trigliceridele, colesterolul și acizii grași nu sunt solubili în apă, acestea sunt transportate în plasma sanguină „ambalate” în complexe lipide-proteine. Aceste lipoproteine sunt împărțite în funcție de densitatea lor diferită în chilomicroni, lipoproteine cu densitate foarte mică (VLDL), lipoproteine cu densitate mică (LDL), care poartă așa-numitul „colesterol rău” și lipoproteine cu densitate mare (HDL, „colesterol bun”).
"width =" 530 "height =" 340 "/>
Cu tot entuziasmul pentru grătar: salatele crocante nu trebuie să lipsească.
LDL aduce colesterolul și alte substanțe solubile în grăsimi în celule, unde intră printr-un receptor LDL special. Excesul de particule LDL este preluat din nou de ficat sau de macrofage. Dacă macrofagele sunt supraîncărcate cu LDL, acestea se așează în secțiuni de perete ale vasului parțial deteriorate și formează acolo celule de spumă și plăci. Acestea duc în cele din urmă la modificări inflamatorii și constricții, la arterioscleroză (vezi graficul).
Dacă metabolismul lipidic este perturbat, proporțiile lipoproteinelor individuale din sânge se modifică. De exemplu, unii pacienți au niveluri ridicate de colesterol (hipercolesterolemie), în timp ce alții au trigliceride (hipertrigliceridemie). Medicii găsesc adesea forme mixte în care ambele fracțiuni lipidice sunt peste valorile normale. Teoretic, este, de asemenea, posibil să se facă diferența între formele primare și secundare ale tulburărilor metabolismului lipidic, dar în practică este adesea dificil să se facă diferența între ele. Tulburările primare includ, de exemplu, hipercolesterolemia familială (FH), care este moștenită sau cauzată de mutații genetice. La pacienții cu FH, receptorul LDL este defect datorită unui defect genetic. Aceasta înseamnă că organismul nu poate absorbi colesterolul LDL în celule sau doar într-o mică măsură. Valorile colesterolului din sânge ale pacienților sunt extrem de ridicate și depășesc 290 mg/dl (LDL> 190 mg/dl). Ca urmare, riscul lor de boli cardiovasculare este, de asemenea, foarte mare. În rara formă homozigotă a FH, vasele de sânge ale pacienților se constrâng atât de sever în adolescență încât suferă infarct sau accidente vasculare cerebrale.
Cele mai multe tulburări ale metabolismului grăsimilor se datorează (de asemenea) dietei sau stilului de viață. Medicii vorbesc despre o formă secundară dacă, de exemplu, o dietă cu un conținut ridicat de grăsimi, supraponderalitate sau o boală de bază, cum ar fi diabetul zaharat sau pancreatita, sunt responsabile pentru această tulburare. În țările industrializate, se estimează că mai mult de jumătate dintre cei peste 40 de ani au niveluri ridicate de colesterol. La o inspecție mai atentă a fracțiilor individuale, concentrația de LDL este adesea crescută și concentrația de HDL este redusă. Acest lucru este adesea asociat cu rezistența la insulină ca parte a sindromului metabolic. La mulți oameni obezi și pacienți cu diabet zaharat, particulele LDL sunt prezente într-o formă mai puțin densă care pare a fi deosebit de periculoasă.
"width =" 235 "height =" 224 "/>
Macrofagele supraîncărcate cu LDL se instalează în secțiuni de perete ale vaselor deteriorate anterior și formează acolo celule de spumă și plăci. Acestea duc în cele din urmă la modificări inflamatorii și arterioscleroză.
Grafică: Mathias Wosczyna
Numeroase studii clinice au arătat acum că hipercolesterolemia reduce semnificativ speranța de viață. Indiferent de alți factori de risc, valorile LDL ridicate sunt asociate cu evenimente cardiovasculare. HDL, pe de altă parte, care transportă excesul de colesterol înapoi în ficat, are un efect protector, antiinflamator și antioxidant. Cu toate acestea, nu este clar dacă valorile trigliceridelor, care în mod natural fluctuează mult mai puternic, influențează riscul cardiovascular.
Dacă doriți să vă reduceți riscul de infarct miocardic sau accident vascular cerebral, ar trebui să aveți grijă la nivelurile scăzute de LDL în sânge și la valorile HDL mai mari. Dar cum pot cei afectați să aibă un efect pozitiv asupra nivelului lipidelor din sânge? Așa cum se întâmplă atât de des, baza oricărei terapii este un stil de viață sănătos: renunța la fumat, scăderea valorilor tensiunii arteriale prea mari, deplasarea în jurul valorii și atingerea greutății normale. Aceasta este, de asemenea, recomandările de terapie ale Comisiei pentru medicamente din Asociația Medicală Germană (AkdÄ). Un stil de viață sănătos este deosebit de important pentru pacienții care suferă de diabet zaharat de tip 2 în plus față de hiperlipidemie, deoarece ambele tulburări metabolice împreună dublează riscul bolilor cardiovasculare comparativ cu non-diabeticii.
În recomandările lor de terapie, experții AkdÄ recomandă o dietă bogată în fibre, cu conținut scăzut de grăsimi, cu o proporție redusă de acizi grași saturați, grăsimi trans și colesterol (vezi și tabelul). Acizii grași nesaturați și omega-3, care se găsesc în principal în peștele de mare, produsele din cereale integrale, uleiurile vegetale și nucile, sunt sănătoși și, prin urmare, se recomandă în cantități mai mari. Potrivit lui AkdÄ, aportul suplimentar de vitamine și antioxidanți nu are avantaje și poate fi chiar dăunător. De asemenea, nu este clar dacă așa-numitele alimente funcționale - alimentele care sunt îmbogățite cu anumite substanțe (de exemplu margarină cu steroli) - au un efect pozitiv asupra nivelului de lipide din sânge. Până în prezent, nu există studii semnificative pe această temă, potrivit AkdÄ.
Recomandări nutriționale ale comisiei de medicamente din profesia medicală germană (AkdÄ)
| Grăsime totală | 30 g pe zi | Legume, fructe, produse din cereale integrale, cereale |
Dacă este suficient ca pacientul să-și schimbe dieta sau dacă este mai bine să luați medicamente hipolipemiante, este estimat de medic pe baza riscului cardiovascular global al pacientului. Farmacoterapia este întotdeauna indicată atunci când vasele de sânge ale pacientului sunt deja arteriosclerotice.
Prima linie de terapie medicamentoasă pentru hiperlipidemie este statinele. Acestea sunt singurele medicamente care s-au dovedit a reduce morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară. Ingredientele active inhibă enzima HMG-CoA reductază și astfel propria sinteză a colesterolului din organism. Datorită presupusului „deficit de colesterol”, celulele hepatice dezvoltă mai mulți receptori LDL pentru a putea absorbi mai mult colesterol LDL din sânge. Ca rezultat, concentrația de LDL în sânge scade cu până la 40%. În același timp, colesterolul HDL crește și concentrația trigliceridelor scade. În plus, se spune că statinele au alte mecanisme de acțiune, deoarece au un efect pozitiv asupra reacțiilor inflamatorii și asupra parametrilor de coagulare a sângelui, printre altele.
Diferitele medicamente din grupul statinelor diferă prin proprietățile lor chimice, farmacocinetice și farmacodinamice. Eficacitatea lor este comparabilă și, în doza standard, ingredientele active au, de obicei, un potențial similar de efecte secundare. De regulă, pacienții tolerează bine terapia cu statine, ocazional apar efecte adverse ușoare, cum ar fi afecțiuni gastro-intestinale, dureri de cap sau tulburări de somn. Un efect secundar foarte rar, dar potențial grav al statinelor este miopatia, o tulburare musculară care poate duce la descompunerea fibrelor musculare striate (rabdomioliză).
"width =" 260 "height =" 179 "/>
Grăsimi bune, grăsimi rele
Riscul de rabdomioliză este, de asemenea, crescut dacă pacienții au vârsta peste 70 de ani sau dacă funcția lor renală este afectată, precum și la pacienții cu hipotiroidism, boli hepatice sau abuz de alcool. Interacțiunile cu alte substanțe active pot apărea și prin intermediul enzimelor CYP3A4 și pot duce la miopatii (vezi tabelul). Informații importante pentru pacienți: Nu trebuie să beți suc de grapefruit în timpul tratamentului. Conform unei meta-analize, terapia cu statine crește, de asemenea, semnificativ riscul de a dezvolta diabet zaharat.
La majoritatea pacienților, doza standard a statinei respective realizează deja efectul terapeutic dorit. Dacă scăderea nivelului lipidelor din sânge nu este suficientă, medicul poate crește doza. Dacă riscul cardiovascular al pacientului este foarte mare, medicul poate combina statina cu un al doilea ingredient activ. Dar: Pentru toți ceilalți agenți hipolipemiante nu există dovezi clare că scad riscul cardiovascular și, mai presus de toate, rata mortalității. Prin urmare, acestea sunt utilizate doar ca supliment la terapia cu statine sau atunci când administrarea de statine este contraindicată sau pacientul nu poate tolera statina.
Substanțele medicamentoase din grupul schimbătorilor de anioni sunt polimeri nerezorbabili. Aceștia leagă acizii biliari în intestin și astfel întrerup circulația lor enterohepatică. Apoi, corpul folosește mai mult colesterol pentru a produce acizii biliari lipsă. Acest lucru reduce, de asemenea, concentrația de LDL în sânge. În Germania, cele două ingrediente active colestiramină și colesevelam sunt pe piață. Nu scad nivelul LDL la fel de mult ca statinele. Schimbătorii de anioni au, de asemenea, efecte secundare mai afectante, care pot reduce foarte mult aderența la terapie, de exemplu balonare, flatulență și constipație. Colestiramina și colesevelamul pot reduce, de asemenea, absorbția medicamentelor luate în același timp. PTA și farmaciștii ar trebui, prin urmare, să sfătuiască pacienții că trebuie să ia întotdeauna alte medicamente cu o oră înainte sau cu patru ore după schimbătorii de anioni. Substanțele active care sunt reabsorbite enterohepatic sunt, de asemenea, influențate de schimbătorii de anioni. De exemplu, reduc absorbția digitoxinei, estrogenilor, fenprocumonului sau tiroxinei.
Cele trei ingrediente active bezafibrat, fenofibrat și gemfibrozil acționează asupra metabolismului lipidic prin legarea la așa-numiții receptori activatori ai proliferatorilor de peroxizomi (PPAR). Acestea promovează activitatea lipoproteinei lipazei, ceea ce duce la descompunerea VLDL. Fibrele scad puternic valorile trigliceridelor, dar valorile LDL nu la fel de puternice ca statinele. Avantajul este că ingredientele active determină creșterea colesterolului HDL.
Acidul nicotinic inhibă eliberarea acizilor grași din țesutul adipos, noua sinteză a acizilor grași și sinteza trigliceridelor. Ca urmare, colesterolul LDL scade, deși moderat. Trigliceridele, precum și valoarea HDL cresc.
Un efect secundar neplăcut foarte frecvent al acidului nicotinic este o spălare bruscă a feței și a gâtului însoțită de o senzație de căldură, așa-numita culoare. Producătorii încearcă să prevină acest efect secundar cu formulări cu eliberare lentă, dar cu puțin succes. Pacienții care iau forma cu eliberare prelungită suferă de mai puține îmbujorări în primele 14 zile de tratament, dar apoi la fel de des ca și în cazul formei neretardate.
Combinația de acid nicotinic cu antagoniștii prostaglandinei D2 laropiprant (Tredaptive ®) ar trebui, de asemenea, să prevină îmbujorarea și să facă terapia mai ușor de utilizat. Cu toate acestea, conform rezultatelor studiului, nu s-au produs mai puține infarcturi și accidente vasculare cerebrale cu o combinație statină-Tredaptivă decât cu monoterapia cu statine - dar efecte secundare mai grave. Prin urmare, producătorul a scos Tredaptive de pe piață.
Combinații cu simvastatină
Acizii grași omega-3 scad, de asemenea, concentrația de trigliceride în doze mari de 2 până la 4 g. Conform experților AdkÄ, totuși, nu este clar care mecanism de acțiune stă la bază și care doză este optimă.
Lomitapid (Lojuxta ®) este pe piață din decembrie 2013. Ingredientul activ inhibă selectiv o proteină din celulele hepatice și intestinale care este responsabilă de legarea și transportul moleculelor lipidice individuale. Aceasta înseamnă că mai puține grăsimi pătrund în fluxul sanguin și nivelul colesterolului scade. Efectul este relativ puternic, dar sunt posibile multe efecte secundare, inclusiv ficatul gras. Ingredientul activ este aprobat ca medicament orfan numai pentru tratamentul pacienților cu hipercolesterolemie familială rară homozigotă.
În SUA, oligonucleotidul anti-sens mipomersen este, de asemenea, aprobat ca agent hipolipemiant pentru tratamentul pacienților cu hipercolesterolemie familială homozigotă. Mipomersen blochează anumite secțiuni de ARN și înseamnă că se formează mai puțină apolipoproteină B - o componentă a colesterolului LDL. Ca urmare, nivelul LDL scade. Cu toate acestea, Agenția Europeană pentru Medicamente EMA nu a aprobat medicamentul în Europa din cauza unor efecte secundare și a posibilelor leziuni hepatice pe termen lung.
Doi anticorpi monoclonali sunt în prezent în curs de testare clinică. Alirocumab și evolocumab inhibă enzima PCSK9, care este responsabilă pentru descompunerea receptorilor LDL. Dacă PCSK9 este inhibat, mai puțini receptori LDL sunt defalcați și nivelul LDL din sânge scade. /
Critica față de noua orientare
Colegiul American de Cardiologie (ACC) și Asociația Americană a Inimii (AHA) au emis noi orientări la sfârșitul anului 2013 pentru a reduce riscul de ateroscleroză și boli cardiovasculare. Ceea ce este nou este că societățile americane de specialitate nu mai stabilesc valori țintă LDL. Până în prezent, medicii au modificat tratamentul cu statine până când s-a atins o valoare țintă specifică LDL în funcție de pacient. Se aplică următoarele: cu cât este mai mare riscul cardiovascular, cu atât este mai mică valoarea țintă LDL.
Potrivit experților americani, nu există suficiente dovezi pentru aceste valori țintă. Pe de altă parte, aceștia împart pacienții cu niveluri ridicate de colesterol în patru grupuri: în conformitate cu aceasta, toți pacienții cu boli cardiovasculare preexistente ar trebui să primească terapie cu statine, precum și persoanele cu o valoare LDL peste 190 mg/dl, diabeticii cu vârsta cuprinsă între 40 și 75 de ani și persoanele cu o Mai mult de 7,5% riscă să aibă un atac de cord sau un accident vascular cerebral în următorii zece ani. La calcularea riscului, alți factori precum vârsta, sexul, fumatul și bolile joacă un rol pe lângă nivelul colesterolului. În funcție de risc, pacientul primește apoi terapie moderată sau intensivă.
Mulți experți critică masiv aceste recomandări. Aceștia critică faptul că, conform noilor orientări, persoanelor fără semne clinice de arterioscleroză și fără diabet li se administrează medicamente chiar și la niveluri scăzute de LDL, în timp ce altele nu trebuie să ia statine în ciuda anemiei hipercolesterolemice LDL dacă sunt absenți alți factori de risc.
Autorii ghidului european au stabilit valoarea țintă a LDL în cadrul terapiei hipolipemiante la 70 mg/dl pentru diabetici și 100 mg/dl pentru non-diabetici. Cu toate acestea, experții asociațiilor profesionale germane nu cred că noile recomandări vor schimba practica de prescriere a medicilor germani.