Unde ne aflăm în tratamentul medical al osteomielitei cronice Swiss Medical Review
rezumat
Osteomielita cronică este o infecție bacteriană cu mai multe fațete care are totuși caracteristici comune, necesitând o intervenție chirurgicală pentru a obține remisiunea. Durata și modalitatea administrării concomitente de antibiotice la pacienții adulți se bazează în continuare pe opinia experților. Recomandarea obișnuită este de șase până la douăsprezece săptămâni de tratament cu antibiotice, inclusiv cel puțin primele două săptămâni intravenos. Astăzi, calea intravenoasă este din ce în ce mai contestată, în favoarea tratamentului oral de la început. Nu există dovezi care să susțină că o durată totală a tratamentului de peste șase până la doisprezece săptămâni ar da rezultate mai bune în comparație cu schemele mai scurte. Consultanța multidisciplinară, care reunește chirurgi experți și boli infecțioase, poate ajuta la reducerea consumului de antibiotice, îmbunătățind astfel raportul cost-beneficiu.
Introducere
Infecția osoasă cronică, care necesită tratament cu o combinație de intervenții chirurgicale și tratament medical, este marcată de o rată ridicată de recurență. Terapia combinată constă în antibioterapie pe termen lung și pune o povară grea asupra pacienților și spitalelor în ceea ce privește morbiditatea și costurile suplimentare. 1 Terapia cu antibiotice timp de șase până la doisprezece săptămâni, dintre care primele două este intravenoasă (IV), combinată cu o intervenție chirurgicală, este de obicei recomandată. Cu toate acestea, mulți medici tind să administreze antibiotice pentru perioade lungi de timp, în încercarea de a preveni reapariția, chiar dacă abordările lor nu se bazează pe opinia experților. Aceste excese pot contribui la apariția germenilor multirezistenți. 2
Această scurtă revizuire se concentrează pe noile cunoștințe privind terapia cu antibiotice pentru osteomielita cronică la adulți. Patogenia, diagnosticul, prevenirea și abordarea chirurgicală sunt menționate doar pe scurt, iar cazuri specifice, cum ar fi infecțiile legate de implanturi, osteomielita care însoțește artrita septică, spondilodiscita, osteomielita mandibulară sau sacrală, tuberculoza osoasă, osteomielita fungică și infecțiile osoase la copii nu sunt abordate.
Microbiologie
Osteomielita cronică este aproape exclusiv de origine bacteriană, rareori datorită unei infecții fungice sau a paraziților (echinococoză). Cel mai frecvent germen este Staphylococcus aureus (S. aureus), toate siturile combinate, cu excepția osteomielitei mandibulei. 1 Este urmat de streptococi și bacterii gram negative. 1,3 Infecția polimicrobiană se găsește în traumatisme 1,4 și în osteomielită secundară ulcerelor cronice ale pielii, cum ar fi piciorul diabetic. Bacteriile anaerobe sunt rareori implicate. Stafilococii cu coagulază negativă sunt aproape întotdeauna izolați de infecțiile legate de implant.
Patogenie
Bacteriile aderă la matricea osoasă și produc acolo un biofilm. În aceste biofilme, agenții patogeni suferă modificări metabolice complexe și devin mai puțin sensibili nu numai la sistemul imunitar al gazdei, ci și la antibiotice. Macroscopic, zonele de necroză osoasă ischemică apar atunci când inflamația obstrucționează canalele vasculare. Aceste segmente osoase lipsite de vascularizație se numesc „sechestre”. 1 Sechestrarea este un abces intraosos care se poate scurge spontan în exterior printr-o fistulă.
Diagnostic
În afară de prezența clinică a fistulelor sau a semnelor radiologice de sechestrare, osteomielita cronică nu este foarte specifică. Nici un test neinvaziv, inclusiv proteina C reactivă (CRP) în sânge, nu poate pune definitiv acest diagnostic. 5 Un etalon aur este creșterea acelorași tulpini bacteriene pe cel puțin două probe osoase, uneori însoțite de confirmare histologică. Rețineți că în osteomielita cronică, bacteremia este rară. În ceea ce privește testele serologice, acestea nu sunt fiabile. Performanța diagnostică a frotiurilor de suprafață osoasă este departe de a fi excelentă și ar trebui evitată. 6
Tratament
Osteomielita cronică este în primul rând o boală chirurgicală care necesită debridare adecvată. 1,7 Antibioticele singure se vindecă foarte rar la adulți din cauza formării biofilmului și a sechestrelor în care penetrarea lor este limitată. Tratamentul medical singur nu poate astfel eradica infecția, cu excepția situațiilor specifice, cum ar fi osteomielita la copii, spondilodiscita, osteomielita tuberculoasă și anumite cazuri de osteomielită diabetică a piciorului.
Tratament chirurgical
Amputarea este rară pentru osteomielita oaselor lungi, spre deosebire de piciorul diabetic.
Antibioterapie parenterală
Durata tratamentului cu antibiotice
În general, durata administrării antibioticelor nu depinde de agentul patogen, cu excepția Mycobacterium tuberculosis 1 și a altor micobacterii, ciuperci, 8 Coxiella burnetii, Nocardia sau Brucella spp. Durata totală a tratamentului medical, combinată cu intervenția chirurgicală, poate fi limitată la șase săptămâni. 8 Din câte știm, nu există studii care să indice superioritatea tratamentelor de șase până la doisprezece săptămâni, comparativ cu tratamentele de durată mai scurtă. 4,8 În recenzia lor recentă, inclusiv animale și oameni, Haidar și colab. a raportat remisiuni obținute cu tratament care durează două până la patru săptămâni. 4 Alte două recenzii și-au confirmat concluzia. 8,9 În studiul efectuat la Geneva menționat mai sus, la 49 de pacienți cu osteomielită cronică, terapia cu antibiotice care durează în total patru săptămâni a condus la un rezultat comparabil cu cel al unei durate de patru până la șase săptămâni, șapte până la doisprezece săptămâni sau mai mult de douăsprezece săptămâni. 11