Universitatea Tehnică din München - PDF descărcare gratuită
Clinica chirurgicală și policlinică a Universității Tehnice din München Studiul Klinikum rechts der Isar FlauBa: Este contaminarea microbiană a buricului un factor de risc pentru infecțiile plăgii postoperatorii? Maximilian Walter Maria Menacher Reeditare completă a disertației aprobată de Facultatea de Medicină a Universității Tehnice din München pentru obținerea diplomei universitare de doctor în stomatologie. Președinte: examinator al disertației: prof. Univ. Dr. E. J. Rummeny prima apl. Prof. Dr. J. H. Kleeff 2. Univ.-Prof. Dr. H. Deppe Disertația a fost trimisă la Universitatea Tehnică din München pe 10 decembrie 2014 și acceptată de Facultatea de Medicină pe 15 aprilie 2015.
Cuprins Lista tabelelor și figurilor IV Lista abrevierilor VI 1 Introducere. 1 1.1 Relevanța infecțiilor plăgii postoperatorii. 1 1.2 Definiția infecțiilor plăgii postoperatorii. 1 1.3 Factori de risc pentru infecțiile plăgii postoperatorii. 4 1.3.1 Factori de risc legați de pacient. 5 1.3.1.1 Vârstă. 5 1.3.1.2 Malnutriție sau malnutriție. 5 1.3.1.3 Diabet zaharat și hiperglicemie. 6 1.3.1.4 Fumatul. 7 1.3.1.5 Influența comorbidităților și a medicației. 7 1.3.1.6 Colonizarea cu microorganisme. 8 1.3.1.7 Durata șederii preoperatorii. 9 1.3.2 Factori de risc legați de operațiuni. 9 1.3.2.1 Antibioza profilactică. 9 1.3.2.2 Dezinfectarea pielii. 10 1.3.2.2.1 Curățarea preoperatorie a întregului corp. 10 1.3.2.2.2 Antisepsie cutanată preoperatorie a zonei de operare. 12 1.3.2.2.3 Tehnica pentru dezinfecția preoperatorie a pielii. 13 1.3.2.3 Gradul de contaminare în zona de operare. 14 1.4 Pielea umană. 15 1.4.1 Microflora pielii umane. 15 I.
1.4.2 Flora germinativă rezidentă. 15 1.4.3 Flora germinativă tranzitorie. 17 1.4.4 Surse de infecție și spectre de agenți patogeni în chirurgie. 18 1.4.4.1 Surse și căi de infecție. 18 1.4.4.2 Surse endogene. 18 1.4.4.3 Surse exogene. 19 1.4.4.4 Infecții ale plăgii în chirurgia abdominală. 19 1.4.5 Buricul ca rezervor de germeni în piele. 21 1.5 Scopurile studiului. 22 2 Material și metode. 24 2.1 Cohorta pacientului. 24 2.2 Criterii de includere și excludere. 24 2.3 Durata studiului. 26 2.4 Proiectarea studiului. 26 2.5 Complicații postoperatorii. 28 2.6 Statistici. 28 3 rezultate. 29 3.1 Analiza descriptivă. 29 3.1.1 Factori demografici. 29 3.1.2 Caracteristici preoperatorii. 30 3.1.3 Date legate de operare. 34 3.1.3.1 Starea internată pre- și postoperatorie. 34 3.1.3.2 Antibioză în timpul și după operație. 35 3.1.3.3 Tipuri de operații și diagnostice histologice. 36 3.1.3.4 Complicații postoperatorii. 38 3.2 Analiza spectrelor germinale obținute. 39 II
3.2.1 Flora ombilicală și infecția plăgii postoperatorii. 40 3.2.2 Reducerea germenilor antiseptici. 42 4 Discuție. 46 4.1 Observații din analiza descriptivă. 47 4.1.1 Histologie și infecții ale plăgilor postoperatorii. 47 4.1.2 Scorul ASA și infecția plăgii postoperatorii. 48 4.1.3 Antibioza preoperatorie și infecții ale plăgilor. 49 4.2 Germenii care declanșează o infecție a plăgii. 49 4.3 Originea infecției. 52 4.4 Eficacitatea antisepsiei preoperatorii. 52 4.5 Creșterea eficienței dezinfectării preoperatorii a pielii. 53 4.5.1 Duș preoperator cu clorhexidină. 54 4.5.2 Influența antisepticului în dezinfecția preoperatorie. 55 4.5.3 Influența tehnologiei de dezinfecție. 56 4.6 Examinarea critică a studiului și perspectivelor. 57 5 Rezumat. 59 6 Bibliografie. 61 III
Figura 3.5 Clasificarea Dindo și Clavien a complicațiilor postoperatorii (N = 57). 39 Tabelul 3.6 Germenii izolați din buric înainte și după spălarea antiseptică preoperatorie și germenii identificați în rana infectată. 41 Tabelul 3.7 Germenii pielii rezidente din buric înainte și după curățarea antiseptică a zonei chirurgicale. 42 Tabelul 3.8 Germenii tranzitorii ai pielii din buric înainte și după curățarea antiseptică a zonei chirurgicale. 45 V
Lista abrevierilor ASA-Score American Society of Anaesthesiologists scor BMI Body-Mass-Index C. Corynebacterium CDC Centrele de control și prevenire a bolii CI Interval de încredere EV Forma de consimțământ FlauBa Flora din buric KISS Spitalul Infecție Sistemul de supraveghere KNS Coagulază negativă Stafilococi NRI Risc nutrițional -Index SAU Odds ratio POT Ziua postoperatorie S. Stafilococ SD Deviație standard OMS Organizația Mondială a Sănătății VI
1. Introducere în timpul unei alte operații, vizibilă în timpul examenului histopatologic sau al examenului radiologic. 4. Diagnosticul medicului curant. 1.3 Factori de risc pentru infecțiile plăgii postoperatorii Diverse eforturi de cercetare au descifrat deja un număr mare de factori de risc care pot promova apariția infecțiilor plăgii postoperatorii. Orientările CDC ar trebui menționate în acest context. Aceasta enumeră mai mulți factori de risc care pot fi atribuiți pacientului însuși sau procesului perioperator (vezi Tabelul 1.1) (Mangram și colab. 1999). Tabelul 1.1 Factori de risc în conformitate cu ghidurile CDC (Mangram și colab. 1999) Vârstă legată de pacient Vârstă legată de operație Stare nutrițională Diabet Fumat Obezitate Infecție într-o altă parte a corpului Colonizare cu microorganisme Răspuns imun modificat Durata șederii preoperatorii Profilaxie antibiotică Dezinfecția pielii Dezinfecție chirurgicală a mâinilor Îndepărtarea părului preoperator Ventilarea în sala de operație Lăsați zona în loc Drenaje Tehnica chirurgicală - Hemostază insuficientă - Închiderea incorectă a plăgii - Traumatism tisular 4
1. Introducere Shinkawa și colab. o relație semnificativă între reducerea IRN (150 mg/dl în chirurgia generală și cea viscerală duce la un risc crescut de infecție a rănilor chiar și la persoanele care nu sunt diabetice. După cum au putut demonstra atât Ambiru și colab., cât și McConell și colab., riscul de infecție crește cu valori slab controlate ale glicemiei semnificativ (vezi Tabelul 1.2) (Ambiru și colab. 2008, McConnell și colab. 2009). Având în vedere riscul crescut, se recomandă o scădere a valorii hemoglobinei A1c sub 7% ca măsură preventivă preoperatorie (Dronge și colab. 2006). 6
1. Introducere nepotrivită, în timp ce cel mai bun moment pentru a evita infecția postoperatorie este în primele două ore înainte de incizie (Classen și colab. 1992). Acest lucru asigură concentrația maximă a țesutului antibioticului în momentul inciziei. O administrare intraoperatorie suplimentară de antibiotice poate fi utilă în proceduri îndelungate pentru menținerea concentrației. Pentru a evita alergiile sau rezistența, principiul se aplică întotdeauna pentru a menține profilaxia antibioticelor cât mai scurtă posibil (Hachenberg și colab. 2010). Tabelul 1.4 Corelația dintre timpul antibiozei și rata infecției (Classen și colab. 1992) Timpul antibiozei Rata infecției plăgii în% SAU (95% CI) 2-24 ore înainte de incizie (N = 369) 4 ore) sau inflamație purulentă este prezentă. Acestea includ, de exemplu, peritonita sau repararea abcesului (Culver și colab. 1991, Wacha 2007). 14
1. Introducere Microbii florei locale trăiesc în colonii mici la suprafața stratului cornos și în straturile exterioare ale epidermei (Roth și James 1988). Majoritatea germenilor se găsesc în canalele glandelor sebumice și în foliculii de păr (Hadaway 2003, Fritsch 2009). Un sistem intact de piele sănătoasă și floră de germeni rezidenți servește ca primul sistem de apărare împotriva germenilor străini. Microbii din flora locală sunt capabili să formeze enzime sau așa-numitele bacteriocine care împiedică colonizarea pielii cu germeni patogeni sau patogeni facultativi fără a afecta propria creștere (Roth și James 1988). Trebuie întotdeauna luat în considerare faptul că cantitatea și calitatea unui spectru de germeni din orice parte a corpului nu pot fi utilizate reprezentativ pentru întregul corp. Acest lucru poate fi explicat atât prin diferențele intraindividuale în piele - de exemplu în ceea ce privește umiditatea -, cât și prin metodele eterogene de investigare utilizate pentru obținerea unei culturi germinale (Bibel și Lovell 1976, Roth și James 1988, Hadaway 2003). Tabelul 1.5 este destinat să ilustreze grupurile bacteriene care apar frecvent pe piele și pe unii dintre reprezentanții acestora. 16
1. Introducere Tabelul 1.5 Germenii florei pielii rezidente la om rezumate din mai multe studii: (Meyer-Rohn 1966, Roth și James 1988, Hadaway 2003, Fritsch 2009) Reprezentanți frecvenți pe piele Stafilococi (S.) Coagulază negativă Coagulază pozitivă Micrococci (M.) Corynebacteria (C.) Propionibacteria (P.) Brevibacterium și Dermabacter Mycoflora S. epidermidis, S. hominis, S. haemolyticus, S. capitis, S. aureus, M. luteus, M. varians C. minutissimum P. acnes, P. granulosum, P. avidum Malassezia furfur 1.4.3 Flora germinală tranzitorie Flora germinală tranzitorie este termenul folosit pentru microorganisme care pot adera la piele doar pentru o perioadă scurtă de timp și pot dispărea din nou după câteva zile sau săptămâni. Spre deosebire de flora rezidentă, spectrul germinal este mult mai rar și eterogen. Pe lângă non-patogeni, apar agenți patogeni patogeni. Acestea includ streptococi sau enterococi. Adesea denumit germen de spital, Staphylococcus aureus poate fi găsit în nazofaringe sau pe mâinile unor persoane. Acolo poate persista o perioadă lungă de timp fără consecințe sau poate declanșa și o infecție nosocomială (Roth și James 1988, Fritsch 2009). 17
1. Introducere piele realizată în zona plăgii. Soluția Braunoderm este adesea utilizată (100 g conțin 50 g 2-propanol și 1 g complex polidon-iod). Ca parte a prezentului studiu empiric, eficacitatea acestei curățări urmează să fie testată acum. În mod specific, se pune întrebarea dacă dezinfecția preoperatorie a zonei plăgii în timpul intervențiilor laparotomice ucide complet toți germenii pielii potențial dăunători. În plus, trebuie stabilit dacă germenii pielii care nu au fost uciși pot provoca infecția rănii. Acest studiu se concentrează pe analiza germenilor din buric, deoarece acesta este topografic foarte aproape de zona chirurgicală și găzduiește un număr mare de germeni (Hulcr și colab. 2012). În plus, semnificația sa în ceea ce privește infecția plăgii postoperatorii a rămas în mare parte neexplorată până în prezent. Ipoteza care stă la baza studiului este, prin urmare, că dezinfectarea antiseptică în zona de operare ar putea să nu ia în considerare ombilicul în mod adecvat (Talmor și Barie 2011), ceea ce înseamnă că nu este eficient și ar putea fi un factor de risc pentru infecția plăgii (Fry 2011). 23
2. Material și metode 2 Material și metode 2.1 Cohorta de pacienți Pacienții pentru acest studiu prospectiv au fost selectați în clinica chirurgicală și policlinica Universitätsklinik rechts der Isar din München. Pentru studiul de față, au fost definite unele criterii de includere și excludere, care se referă în principal la tipul de operație. 2.2 Criterii de includere și excludere Studiul clinic a inclus doar participanții care erau pe punctul de a fi supuși unei operații cu o laparotomie longitudinală sau transversală (> 15 cm) și acestea au fost intervenții curate, curate sau contaminate. Un alt criteriu de eligibilitate a fost acela că pacientul are cel puțin 18 ani și, în același timp, este capabil să citească, să înțeleagă și să semneze informațiile despre pacient și consimțământul informat (EV) independent. Chirurgia de revizuire (relaparotomii) și intervențiile abdominale minore au fost excluse de la participarea la studiu, adică Operații în care o secțiune longitudinală sau transversală (> 15cm) nu a fost intenționată în mod explicit. Pacienții care au avut așa-numitele intervenții murdare nu au fost, de asemenea, repartizați la studiu. Tabelul 2.1 rezumă toate criteriile de includere și excludere