Vitamina D și bolile cronice de rinichi au reînnoit interesul pentru o vitamină uitată - Recenzie
rezumat
Pacienții cu insuficiență renală cronică au o mortalitate care depășește cu mult rata prevăzută de factorii de risc cardiovascular convenționali. Deficitul de vitamina D, foarte răspândit în această populație, este, de asemenea, asociat independent cu mortalitatea. O mai bună înțelegere a fiziologiei vitaminei D a făcut posibilă evidențierea așa-numitelor funcții „extrarenale” ale acestei vitamine. Prin efectele sale cardiovasculare, de exemplu, substituția vitaminei D ar putea participa funcțional la reducerea mortalității în insuficiența renală. Acest articol rezumă cunoștințele despre vitamina D în insuficiența renală cronică și oferă recomandări privind screening-ul și substituirea vitaminei D la această populație cu risc.
Introducere
Rolul esențial al rinichiului în producerea formei active de vitamina D, 1,25-hidroxi-vitamina D3 (1,25 (OH) D3), este un concept vechi. Pierderea activității 1-α-hidroxilazei renale în CRF avansat este un element central în fiziopatologia hiperparatiroidismului secundar și a tulburărilor metabolice osoase legate de insuficiența renală (apoi prescurtată „boala osoasă renală”). Cu toate acestea, în ultimii cincisprezece ani, multe progrese științifice au schimbat profund înțelegerea fiziologiei vitaminei D. În special, a apărut că receptorul vitaminei D (VDR) a fost exprimat mult mai larg decât efectele osoase ale vitaminei „tradiționale”. a prezis. În plus, coexpresia VDR cu 1-α-hidroxilaza, enzima activatoare a vitaminei D, în multe țesuturi periferice, a dat naștere unui nou concept: forma activă a vitaminei D, 1,25 (OH) D3, poate să fie sintetizate în site-uri extrarenale și să genereze efecte autocrine locale. 7 Vitamina D joacă astfel un rol fiziologic în multe țesuturi, cum ar fi miocardul, mușchii, pancreasul, endoteliul, creierul și chiar celulele imune. 8.9
Vitamina D a devenit astfel un subiect esențial deja discutat în două recenzii excelente publicate în acest jurnal. 10,11 Acest articol de revizuire încearcă să descrie mai specific starea cunoștințelor cu privire la rolurile vitaminei D în CRF, atât în ceea ce privește metabolismul fosfocalcic, cât și efectele sale extra-osoase. Prima parte descrie biosinteza vitaminei D și analizează pe scurt rolul acesteia în fiziopatologia metabolismului fosfocalcic în CRF. A doua parte examinează funcțiile extra-osoase ale vitaminei D implicate în bolile renale. În cele din urmă, o secțiune practică finală oferă recomandări privind screening-ul și înlocuirea deficienței native de vitamina D la pacienții cu boli de rinichi.
Termenii „vitamina D nativă”, vitamina D sau colecalciferol vor fi folosiți sinonim și se vor referi la colecalciferol. Termenul "vitamina D activă" se va referi la calcitriol (1,25 (OH) D3). Calcidiolul sau calcifediolul este forma intermediară a vitaminei D după 25-hidroxilare hepatică (25 (OH) D3).
Rolul vitaminei D în fiziopatologia insuficienței renale
Biosinteza vitaminei D
Vitamina D și metabolismul fosfocalcic în insuficiența renală cronică
Vitamina D3 este cunoscută de mult timp pentru efectele sale osoase și rolul său în bolile osoase ale rinichilor este bine stabilit. Vitamina D activă acționează direct asupra creșterii absorbției intestinale și a reabsorbției tubulare renale a calciului, crește resorbția osoasă și inhibă secreția de PTH. Deficitul prelungit de vitamina D este cauza rahitismului la copii și a osteomalaciei la adulți. În CRF, pierderea masei nefronice este asociată cu o scădere a activității renale a 1-α-hidroxilazei și, prin urmare, la nivelul circulant de 1,25 (OH) D3. Acest lucru are ca rezultat un echilibru negativ al calciului și o creștere secundară a PTH (hiperparatiroidism secundar), responsabil de boala osoasă a rinichilor. Acest efect apare tardiv și este descris clasic în timpul etapei 3 a CRF (rata de filtrare glomerulară 14 În același timp, expresia FGF23 crește de la etapa 2 a CRF, promovând eliminarea fosfatului renal. Acest mecanism de adaptare timpurie păstrează homeostazia fosfocalcică prin prevenirea fosfatului plasmatic creșterea în stadiile incipiente ale CRF În stadiile avansate ale CRF, concentrația foarte mare de FGF23 ar putea fi dăunătoare, acționând ca o toxină uremică.
Mai mult, FGF23 inhibă secreția de 1-α-hidroxilază și PTH. 14 În schimb, creșterea de 1,25 (OH) D3 poate induce expresia Klotho. 14 Și în cerc complet, 1,25 (OH) D3 are un efect inhibitor bine descris asupra secreției de PTH. În cele din urmă, PTH stimulează producția de 1,25 (OH) D3 și FGF23. Uremia poate inhiba, de asemenea, hidroxilarea hepatică a vitaminei D prin scăderea producției de 25 (OH) D3. 16 Activitatea Klotho, FGF23, PTH și 1-α-hidroxilază interacționează astfel într-un mod complex pentru a menține calciu seric normal și a limita creșterea fosfatului plasmatic (Figura 2). Astfel, acestea influențează devreme metabolismul vitaminei D în CRF. Pe măsură ce insuficiența renală progresează, aceste mecanisme sunt totuși copleșite și fosfatemia crește (Figura 3). Hiperparatiroidismul persistent este responsabil pentru consecințele negative ale CRF asupra mineralizării osoase. Hiperfosfatemia și deficitul de vitamina D sunt doi candidați care pot explica excesul de mortalitate la pacienții cu CRF. 1.4