Zinc și piele o actualizare - Glutsch - 2019 - JDDG Journal der Deutschen Dermatologische
Clinică de dermatologie, venereologie și alergologie, Spitalul Universitar Würzburg, Würzburg
Departamentul de Dermatologie, Venereologie și Alergologie
Clinică de dermatologie, venereologie și alergologie, Spitalul Universitar Würzburg, Würzburg
Clinică de dermatologie, venerologie și alergologie, Spitalul Universitar Würzburg, Würzburg
Clinică de dermatologie, venereologie și alergologie, Spitalul Universitar Würzburg, Würzburg
Departamentul de Dermatologie, Venereologie și Alergologie
Clinică de dermatologie, venereologie și alergologie, Spitalul Universitar Würzburg, Würzburg
Clinică de dermatologie, venerologie și alergologie, Spitalul Universitar Würzburg, Würzburg
rezumat
introducere
Oligoelementul de zinc joacă un rol cheie în construirea și menținerea tuturor țesuturilor, în special a pielii 1. Fiziologic, conținutul de zinc al corpului uman este de 2-3 grame 2. În mod semnificativ responsabil pentru homeostazia zincului sunt două familii de transportori de zinc (familii purtătoare legate de solut, SLC), transportorul de zinc ZnT, codificat de gene SLC30A1 la SLC30A10, si Zrt‐ și Irt - ca transportoare de proteine ZIP, codificat de gene SLC39A1 la SLC39A14 3, 4. ZnT și ZIP transportă zincul în direcții opuse: În timp ce ZIP crește concentrația de zinc în citosol, ZnT mediază transportul din citosol în compartimente extracelulare sau alte compartimente intracelulare. În plus față de transportorii de zinc ZnT și ZIP, metalotioneinele (MT), o familie de proteine citosolice mici cu capacitatea de a lega metale grele precum zincul, sunt implicate în reglarea nivelului de zinc citosolic prin legarea sau eliberarea zincului, după cum este necesar 5 .
Zincul este absorbit în intestinul subțire din alimente de către transportorul specific de zinc ZIP4 și canalizat în fluxul sanguin prin intermediul transportoarelor de zinc (de exemplu, ZnT-1) 4. Absorbția enterică a zincului este inhibată de fibrele alimentare și de acidul fitic 6. Majoritatea zincului absorbit este legat de albumina, transportat la ficat și în final 80-85% în mușchi și oase și 8-11% în piele și ficat 4. Prin urmare, serul măsurabil sau zincul plasmatic reflectă doar o fracțiune din zincul total din corpul uman. Pierderea zilnică fiziologică de zinc este de 2-4 mg prin tractul gastro-intestinal și de aproximativ 0,5 mg prin urină. În plus, zincul se pierde fiziologic prin piele și păr 7 .
Indiferent de etiologie, deficitul de zinc duce la triada clasică a simptomelor de dermatită, alopecie și diaree 11. Această revizuire oferă o prezentare generală a diferitelor cauze, tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul dermatitei cu deficit de zinc.
Epidemiologie
Deficitul de zinc dobândit afectează în prezent aproximativ 17% din populația lumii 12. În special în țările în curs de dezvoltare, deficiența de zinc crește morbiditatea și mortalitatea multor copii 13. În plus, bebelușii prematuri, vârstnicii și femeile însărcinate sunt expuse riscului la nivel mondial 2, 13, 14. În Germania și alte țări industrializate, vegetarienii, alcoolicii, persoanele subnutrate și copiii prematuri se numără, de asemenea, printre colectivele de risc pentru deficiența dobândită de zinc 1. Incidența acrodermatitei ereditare enteropatice (AE) este de 1-5/500.000 15 .
etiologie
Deficitul de zinc poate avea diverse cauze. O clasificare clară orientată spre geneză a deficitului de zinc a fost furnizată de Corbo și colab. propus 16, care distinge patru tipuri diferite (Tabelul 1).
Cauzele aportului inadecvat de zinc (tip I) la sugari și copii se datorează în principal nutriției parenterale, malnutriției și malnutriției, precum și nivelurilor scăzute de zinc din laptele matern 7. Așa-numitul deficit neonatal tranzitoriu de zinc (TNZM) poate fi o mutație în SLC30A2- gena mamei care codifică transportorul de zinc ZnT2 17. Tulburările de alimentație, cum ar fi anorexia nervoasă și bulimia nervoasă, precum și formele alternative de nutriție, cum ar fi vegetarianismul și veganismul, sunt, de asemenea, posibile cauze ale deficitului de zinc la copii și adolescenți, precum și la adulți 18 .
O pierdere excesivă de zinc (tip II) poate duce la tulburări ale tractului gastro-intestinal sau ale tractului urinar 19 .
Grupul mare de malabsorbție (tip III) ca cauză a bolii cu deficit de zinc include, printre altele, bolile inflamatorii cronice intestinale (boala Crohn și colita ulcerativă), boala celiacă, sindromul intestinului scurt și AE 19. Fiind a doua cea mai frecventă boală metabolică ereditară, fibroza chistică este, de asemenea, una dintre cauzele deficitului de zinc 19. Mai mult, un aport ridicat de cupru, fier și acid fitic poate provoca malabsorbția zincului ingerat cu alimentele 20. Operațiile intestinale și intervențiile bariatrice (de exemplu, operații cu bandă gastrică, rezecții gastrice parțiale, operații de by-pass gastric) care reduc aportul de alimente și nutrienți sunt, de asemenea, asociate cu un risc postoperator de deficit de nutrienți 21. Prin urmare, după astfel de intervenții, se recomandă o monitorizare atentă postoperatorie și înlocuirea diferiților micronutrienți (oligoelemente și vitamine) precum zincul 7 .
O necesitate crescută de zinc (tip IV) există mai ales în timpul sarcinii și alăptării.
Tablou clinic
Aspectul clinic al unui deficit manifest de zinc poate varia datorită diverselor funcții ale zincului în organismul uman (Tabelul 2). Triada tipică a dermatitei periorificale, alopeciei și diareei este adesea însoțită de simptome mai puțin specifice, cum ar fi tulburări de vindecare a rănilor, tulburări de gust (disgeuzie), tulburări de miros (disosmie) 7, orbire nocturnă și/sau imunodeficiență. Cei afectați sunt mai predispuși să dezvolte infecții bacteriene și fungice, nu doar ale pielii. Acest lucru se datorează probabil efectelor mediate de zinc asupra funcțiilor selective ale leucocitelor 22. Copiii afectați suferă, de asemenea, de eșecul de a prospera cu creșterea întârziată a înălțimii 4 .
| Piele și anexe | Dermatită acrală și plurală, alopecie, paronichie, tulburări de vindecare a rănilor, glossită, cheilită |
| Tract gastrointestinal | Diaree, disgeuzie |
| Sistem nervos central | Disosmie, tulburări cognitive, orbire nocturnă |
| sistem imunitar | Acumularea de infecții bacteriene, micologice și virale |
Deficitul de zinc se manifestă pe piele cu plăci puternic delimitate, eczematoase sau psoriaziforme, cu solzi și cruste adesea accentuate. Blistere sau pustule se pot forma în timp 1. Eflorescențele apar de obicei acral, periorifical și anogenital și, prin urmare, sunt denumite dermatită acrală, pluriorificială. Fără terapie adecvată, eroziuni extinse cu predispoziție la micotice (de ex. Candida albicans) și colonizarea bacteriană (de exemplu Staphylococcus aureus) precum și alopecie difuză pronunțată.
Acrodermatita enteropatică (AE) și deficitul tranzitoriu de zinc neonatal (TNZM)
AE este o tulburare moștenită rară, autozomală recesivă, raportată pentru prima dată de Brandt și colab. descris în 1936 23. La mijlocul secolului al XX-lea a fost caracterizat mai detaliat de Niels Danbolt și Karl Closs în special 3, 24, 25. Cu privire la relația cauzală dintre deficiența de zinc și AE, Barnes și colab. și Moynahan și colab. 26, 27 în 1973 și 1974. Un defect enzimatic la nivelul intestinului subțire care duce la deficiența de zinc a fost în cele din urmă descoperit ca o posibilă cauză 28, 29. Abia în 2002 a fost în cele din urmă Pierderea functiei-Mutații în SLC39A4- Gena care codifică transportorul de zinc ZIP4 poate fi identificată 30, 31. Acum sunt cunoscute 34 de mutații (16 sens, 4 prostii, 3 site de îmbinare și 11 mutații de frame-shift) care afectează funcția transportorului ZIP4 în intestinul subțire 17. AE ereditară apare cu o incidență de 1-5/500.000 fără diferențe etnice 15 .
Cu toate acestea, triada clasică de simptome a dermatitei periorale, intertriginoase și acrale (Figura 1), alopeciei și diareei apare doar la aproximativ o treime din pacienți 3, 11. Primele simptome apar de obicei la scurt timp după înțărcare. Această relație temporală poate fi explicată prin biodisponibilitatea probabil mai bună a zincului în laptele matern comparativ cu laptele de vacă. În schimb, pacienții cu TNZM prezintă primele simptome în timpul alăptării (Figura 2). Nivelurile normale de zinc din laptele matern sunt adecvate pentru sugarii cu vârsta de până la aproximativ șase luni. În TNZD, o mutație duce la SLC30A2- Cu toate acestea, gena mamei duce la o afectare funcțională a transportorului de zinc ZnT2 32 cu un nivel redus de zinc în laptele matern și consecința unei deficiențe de zinc la sugarul alăptat (Tabelul 3).
| manifestare | După înțărcare | În faza de alăptare |
| Nivelurile de zinc seric | Umilit | Umilit |
| Nivelurile de zinc din laptele matern | normal | Umilit |
| Cauza genetică | Mutație în SLC39A4Gena copilului, care codifică transportorul de zinc ZIP4 | Mutație în SLC30A2-Genul mamei, care codifică transportorul de zinc ZnT2 |
Deficiență de zinc dobândită
O mare parte din literatura de specialitate cu privire la deficiența de zinc se referă la AE ereditară rară și la manifestările sale în copilărie; cu toate acestea, deficiența dobândită de zinc, cu caracteristici clinice în mare parte similare, apare mult mai frecvent 33. În diferite rapoarte de caz cu etiologii diferite, tabloul clinic al unei boli cu deficit de zinc dobândit pe piele este descris în mod similar. Deficitul de zinc dobândit are ca rezultat predominant plăci și eroziuni puternic delimitate, eritematoase, uneori descuamative, cruste 33. Ca și în forma ereditară, eflorescențele tipice sunt predominant localizate acrale, intertriginoase și periorifice (Figura 3). Aceasta însoțește adesea efluviul sau alopecia, paronichia, glosita și cheilita 34, 35 .
Considerații de diagnostic diferențial
În diagnosticul diferențial al sugarilor și copiilor, trebuie luat în considerare grupul mare de boli metabolice rare. O serie dintre aceste boli (Tabelul 4) pot provoca modificări ale pielii de tip AE în terapia dietetică 36 și sunt denumite apoi acrodermatită dismetabolică 37 sau acrodermatită acidaemică 38. De exemplu, boala rară, autosomală recesivă a siropului de arțar duce probabil la modificări ale pielii periorificate și acrale printr-un deficit de izoleucină în timpul terapiei dietetice 36. Un alt diagnostic diferențial rar, dar important al bolii cu deficit de zinc care se manifestă pe piele este aciduria metilmalonică (MMA) 39, un grup de boli autozomale recesive cu defecte ale metabolismului aminoacizilor 40. Alte boli metabolice rare, cum ar fi citrullinemia sau eritemul necroticans migrans (sindromul glucagonoma), sunt, de asemenea, asociate cu simptome similare ale pielii 37, 38. La adulți, eczema seboreică, eczema impetiginizată, psoriazisul vulgar și infecțiile cu candida sunt diagnostice diferențiale importante 1 .
| Boala siropului de arțar |
| Acidurie metilmalonică |
| Defecte ale ciclului ureei (citrullinemie, deficit de ornitină transcarbamilază, deficit de carbamoil fosfat sintetază I) |
| Sindromul Glucagonoma (eritem necroticans migrans) |
| Fenilcetonurie |
| Aciduria glutarică de tip I |
| Acidemia propionică |
| Deficitul de biotină |
Vindecarea ranilor
Numeroase molecule dependente de zinc sunt implicate în procesul complex de vindecare a rănilor 41, ceea ce sugerează că acest oligoelement joacă un rol central 42. Întârzierea vindecării rănilor a fost descrisă în principal în legătură cu deficiența de zinc 41. În timp ce aplicarea topică a pastelor de zinc poate contribui la o mai bună vindecare a rănilor 43, beneficiul substituției orale a zincului pentru îmbunătățirea vindecării rănilor la pacienții fără deficit de zinc este controversat 42. Într-o revizuire sistematică a șase studii mai mici, vindecarea îmbunătățită a rănilor prin substituție orală de zinc nu a putut fi demonstrată 44. Sunt necesare studii mai mari și controlate pentru a evalua potențialul aplicării topice a zincului și a substituției orale a zincului pentru tratamentul rănilor cronice fără deficit manifest de zinc.
Zinc și păr
Zincul joacă un rol important în procesul de keratinizare a părului, deși mecanismul de bază este în prezent neclar 8. Atât în contextul AE cât și în formele dobândite, deficitul de zinc poate duce la o creștere mai lentă a părului, pierderea pigmentului, subțierea sau fluctuații ale dimensiunii arborilor de păr 22, iar părul scalpului pare uscat și fragil. Similar cu părul cu deficiență de sulf (tricotiodistrofie), în lumina polarizată a fost observată o bandă neregulată a arborilor de păr 45. O alopecie difuză parțial foarte pronunțată poate rezulta dintr-un efluviu telogenic, care poate fi totuși remediat prin terapia de substituție orală. Nu a fost stabilit un efect benefic al suplimentării cu zinc asupra creșterii părului cu niveluri normale de zinc.
Diagnostic
De asemenea, este posibil să se măsoare concentrația de zinc în urină, dar acest lucru este mai puțin informativ 48. În cazul unei deficiențe de zinc, ar trebui să existe o reducere reglementară a concentrației de zinc în urină. Cu toate acestea, o concentrație crescută de zinc în urină poate fi cauzată și de pierderea de zinc în urină și indică un deficit de zinc 7. Valorile de referință sunt 4,5-9,0 μmol/l (0,3-0,6 mg) pierdere de zinc pe zi 50 .
O măsurare a conținutului de zinc din păr este mai puțin adecvată pentru diagnosticarea unei boli cu deficit de zinc acut, deoarece aceasta reflectă doar metabolismul zincului pe o perioadă mai lungă 22 .
histologie
Constatările histologice ale dermatitei cu deficit de zinc sunt nespecifice și, de obicei, nu se pot distinge de alte dermatite cu deficit (de exemplu, Pelagra) sau manifestări cutanate ale diferitelor boli metabolice (de exemplu, Erythema necroticans migrans) 1; Examenul histologic servește în primul rând pentru a face diferența între alte boli. Dermatoza cu deficit de zinc prezintă de obicei orto focal alternativ și parakeratoză, mai târziu în cursul parakeratozei confluente cu strat granulosum în scădere și acantoză cu acantoliză focală. Capilarele dermice sunt dilatate, iar în dermul papilar se găsește un infiltrat limfohistiocitar rar. Stadiul avansat este caracterizat de keratinocite cu balon cu citoplasmă palidă în sensul necrolizei. Leziunile cronice prezintă ocazional un model psoriaziform 16. În diagnosticul diferențial, psoriazisul poate fi diferențiat histologic prin absența keratinocitelor necrotice și prezența granulocitelor neutrofile în epidermă.
terapie
Concluzie
Dermatita cu deficit de zinc este relativ rară în țările industrializate. Cu toate acestea, dacă apar modificările tipice ale pielii, în special în colectivele de risc, ar trebui luată în considerare o deficiență de zinc și trebuie inițiate diagnosticul adecvat. În funcție de boala de bază, terapia are loc în mod ideal în cooperare interdisciplinară cu pediatri și gastroenterologi.