Abordarea transradială versus transfemorală în angiografia coronariană
1 De la Clinica Medicală Cardiologie Angiologie Nefrologie (medic principal: Prof. Dr. med. A. Machraoui) al Spitalului Deaconess Flensburg Spitalul de predare al Clinicii Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Universitatea Christian Albrechts din Kiel Acces transradial versus transfemoral pentru angiografie coronariană și percutanată Intervenție coronariană: o metodă de comparare a asigurării calității și a parametrilor relevanți pentru DRG INAUGURAL - DISERTATURA Pentru a obține diploma academică Doctor medicinae (Dr. med.) A facultății medicale a Christian-Albrechts-Universität zu Kiel prezentată de Frank-Peter Elpert de la Bielefeld Kiel 2010
3 Primul reporter: Prof. Dr. med. A. Machraoui 2. Raportor: prof. Dr. med. Ziua examenului oral Frey: 27 aprilie 2011 Aprobat pentru tipărire, Kiel, semnat.
7 Cuprins 1. Introducere Definiția și epidemiologia bolii coronariene (CHD) Fiziopatologia CHD Angina pectorală (Ap) Alimentarea cu sânge a inimii Diagnostic Examinare fizică Laborator EKG Ecocardiografie Examen medical cardiac medical nuclear Tomografie computerizată (CT) Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) Terapia cu ultrasunete KHD Dezvoltarea cateterizării cardiace Compararea riscului PCI versus operația de bypass Întrebări și obiective ale investigației. 26
8 2. Material și metode Colectivul pacientului Procesul de colectare a datelor Analiza statistică a datelor Calculul costurilor Judkins vs. Rezultate ale cateterului Amplatz Caracteristicile pacientului Distribuția volumului diferitelor intervenții Distribuția volumului diferitelor sisteme de stent Compararea bolilor vasculare prezente în diferitele intervenții Clasificarea procentuală a intervențiilor individuale Compararea celor două căi de acces în ceea ce privește doza de radiații, durata examinării, durata șederii, costurile și complicațiile Compararea celor două Intrări subdivizate în intervenție electivă sau de intervenție de urgență Consumul material al diferitelor căi de acces Costurile diferitelor căi de acces. 53
9 3.10 Compararea utilizării cateterelor Amplatz versus Judkins pentru sondarea arterei corticale drepte Discuție Principalele rezultate ale studiului Selectarea pacienților Limitări ale studiului Durata procedurii Expunerea la radiații și doza de suprafață produs Durata șederii în spital după procedură Schimbarea accesului și complicațiile celor două căi de acces Intervenții Rezultate ale aspectului parțial al studiului: Compararea diferitelor sisteme de cateter pentru acces femural (Amplatz AR1 vs. Judkins JR4) Influența cateterelor utilizate pe durata procedurii, doza de radiații și durata șederii în angiografie coronariană și stentare coronariană Influența cateterelor utilizate pe durata procedurii, doza de radiații și Timp de întindere Rezumatul rezultatelor Anexă Bibliografie. 70 Mulțumiri CV
15 Introducere 5 Figura 3: Localizarea durerii și radiații în angina pectorală roșie frecventă și roz puternic rar sau radiant Modificat conform (25 februarie 2009) 1.3 Alimentarea cu sânge a inimii Inima este alimentată de trei mari artere principale care se ramifică în ramurile lor laterale: Figura 4: Reprezentarea inimii și a vaselor de alimentare modificate din (25 februarie 2009) Trunchiul principal stâng se ramifică în ramura interventriculară anterioară (RIVA), care alimentează peretele anterior, peretele lateral și septul, precum și ramura circumflexă (RCX), alimentează peretele posterior posterior și se termină în ramura posterolaterală stângă (RPLS).
19 Introducere 9 Figura 7: ECG pentru infarctul acut al peretelui posterior (creșterea ST în derivele II, III, avf) Modificat din (25 februarie 2009) Ecocardiografie Ecocardiografie (ecocardiografie transtoracică (TTE), ecocardiografie transesofagiană (TEE)) și stres În plus față de ECG, ecocardiografia este cel mai important diagnostic cardiac de bază.Cu ajutorul TTE, morfologia și funcția inimii sunt analizate în timp real. Mărimea cavităților inimii, funcția de pompare a inimii cu determinarea fracției de ejecție și funcția supapei pot fi evaluate. Aorta ascendentă și arcus aortae pot fi, de asemenea, evaluate (6) Examinări cardiace medicale nucleare Scintigrafie miocardică Cu această metodă, fluxul sanguin, vitalitatea și funcția miocardului pot fi determinate la pacienți și se poate arăta relevanța hemodinamică a unei stenoze. Scintigrafia miocardică este mai sensibilă decât ECG de efort, în special în boala coronariană cu 1 vas.
25 Introducere 15 Canula este apoi îndepărtată și un cateter de ghidare este introdus peste stiletul de sârmă. Cateterul este acum împins la intrarea arterelor coronare și acolo se injectează un mediu de contrast cu raze X care conține iod prin injecție manuală. Stenoza și stadiul constricției pot fi văzute în următoarele raze X. Mai mult, raza arterei coronare poate fi estimată și, astfel, dimensiunea cateterului cu balon sau a stentului care poate fi necesară. Examinarea se efectuează sub anestezie locală și heparina este injectată pentru profilaxia trombozei. Figura 10: Cateter Swan-Ganz pentru inimă dreaptă: 1 balon 4 seringă cu balon 2 catetere cu marcaje cu raze X 5 conexiune dispozitiv dispozitiv de măsurare 3 cip de măsurare presiune
28 Introducere 18 Morfologia stenozei Clasificarea stenozei conform American Heart Association (26) stă la baza evaluării riscurilor și a selectării procedurii pentru o angioplastie coronariană prevăzută (Tabelul 12). Este important să cunoașteți morfologia stenozei pentru a decide asupra PTCA, CABG sau terapie conservatoare în cursul următor (Tabelul 11). Tabelul 11: Morfologia stenozei Lungime: scurtă (2 cm, stenozele lungi sunt hemodinamic mai eficiente decât stenozele scurte) Pereți netezi sau neregulați Excentric, concentric, ramură laterală Niciunul/puțin/clar Tabelul 12: Morfologia stenozei conform criteriilor AHA/ACC Tip A: Tip B: Tip C: Lungime 2 cm Concentric Excentric Ușor accesibil Stenoză ostială Stenoză de curbură 90 Contururi netede Contur neregulat Bypass venos degenerat Fără/mică calcificare Calcificat semnificativ Fără ocluzie completă Închidere 3 luni Fără stenoză ostială Vase încâlcite Vase foarte tortuoase Fără tromb Tromb Nici o ramură laterală afectată de stenoză biliară sau trifurală Ramura laterală nu trebuie protejată în stenoză B1 - Un criteriu îndeplinit B2 - Două sau mai multe criterii îndeplinite C1 - Un criteriu îndeplinit C2 - Două sau mai multe criterii îndeplinite
33 Introducere 23 Figura 14: Exemplu de sistem de stent (Taxus) modificat în conformitate cu Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente 1.6 Dezvoltarea cateterismului cardiac Istoria cardiologiei invazive a început în 1711 când Stephen Hales a cateterizat ventriculii stâng și drept al unui cal viu (57). Prima cateterizare cardiacă umană a fost efectuată în 1929 când medicul german Dr. Werner Forssmann a introdus un tub de plastic prin vena sa cubitală stângă în atriul drept. Din aceasta a făcut o radiografie și și-a publicat lucrarea la 5 noiembrie 1929 cu titlul: Despre sondarea inimii (58). Măsurătorile presiunii și măsurarea fluxului cardiac din ventriculul drept au urmat în următorii câțiva ani (59). Cateterizarea inimii stângi a început la sfârșitul anilor 1950. Primul articol despre angiografia arterei coronare a fost publicat în 1960 de către Sones și Shirey. Sones, cardiolog pediatric din Cleveland, a injectat accidental mijloace de contrast radio în artera coronară dreaptă în locul ventriculului stâng (60). Apoi, Sones și Shirey au dezvoltat în continuare metoda și sunt considerați pionierii imagisticii arterelor coronare.Au publicat un studiu pe 1000 de pacienți (61).