Adenocarcinomul intestinului subțire de la diagnostic la tratament; FMC-HGE

  • Incidența și factorii de risc
  • Prezentare clinică și metode de diagnostic
  • Monitorizarea după tratamentul primar în scop curativ
  • Tratamentul bolii metastatice

Introducere

Adenocarcinoamele intestinului subțire sunt tumori rare, dar incidența lor este în creștere. Cea mai frecventă localizare primară este duodenul. Aceste tipuri de cancer sunt mai frecvent asociate cu bolile predispozante decât cancerele de colon, iar carcinogeneza lor rămâne slab înțeleasă. Diagnosticul se face cel mai adesea după o complicație (hemoragie sau ocluzie). După rezecția chirurgicală R0, implicarea ganglionilor limfatici este principalul factor de prognostic. În ceea ce privește chimioterapia, nu există studii prospective la scară largă care să stabilească tratamente de referință. Rămâne mult de lucru pentru a înțelege și a gestiona mai bine acest cancer.

subțire

Incidența și factorii de risc

Epidemiologie

Duodenul este segmentul cel mai frecvent afectat, reprezentând 55-82% din cazuri, urmat de jejun (11-25%) și ileon (7-17%) [1]. Incidența crescută a AIG pare să fie în primul rând legată de incidența crescută a tumorilor duodenale [5].

Carcinogeneză

Raritatea patologiei îngreunează studiile epidemiologice. Diferența mare de incidență între AIG și adenocarcinomul colorectal sugerează o diferență în expunerea la agenți cancerigeni. Timpul de contact dintre celulele intestinale și xenobiotice sau agenți cancerigeni este mai scurt în intestinul subțire decât în ​​colon. În plus, densitatea sursei de microbiotă a metaboliților cancerigeni este mai mică în intestinul subțire decât în ​​colon. Pe de altă parte, celulele epiteliale ale intestinului subțire au echipamente enzimatice, inclusiv benzopiren hidroxilaze, care pot proteja împotriva anumitor agenți cancerigeni [6]. Cu toate acestea, nu există o explicație clară pentru diferența de incidență între AIG-urile duodenului și restul intestinului subțire.

Biologia AIG a fost explorată doar în serii scurte. Principalele căi de carcinogeneză implicate în carcinogeneza colorectală au fost studiate în AIG.

Prevalența mutațiilor APC în AIG este scăzută de la 0 la 18%, în funcție de serie [4-6], spre deosebire de cancerele colorectale, unde această mutație se găsește în aproape 80% din cazuri. Un studiu a constatat mutații APC mai frecvent în tumorile duodenului [7]. Cu toate acestea, mai multe studii au constatat acumularea nucleară a proteinei b-CATENIN în 20 până la 50% din cazuri [6, 8, 9]. Această acumulare se datorează probabil unei mutații activatoare a genei b-CATENIN, mai degrabă decât unei dereglări a proteinei legate de o mutație APC.

Supraexprimarea proteinei P53 a fost detectată în nucleul a 24 până la 52% din tumori [4, 6, 8, 10]. Mutațiile genei p53 se găsesc mai rar în tumorile duodenale [7]. Pierderea expresiei SMAD4 a fost constatată în 18% din cazuri [10]. Expresia anormală a VEGF-A și EGFR a fost demonstrată la 92% și, respectiv, la 66% din tumori, sugerând că acest cancer poate fi susceptibil la tratament care vizează aceste căi de semnalizare [11]. O mutație KRAS se găsește în aproximativ 40% din cazuri [8, 12]. Supraexprimarea proteinei HER2 este rar observată [8, 11]. Cu toate acestea, modificarea sau amplificarea genei ERBB2 a fost raportată la 12% din tumorile dintr-o serie [7].

Frecvența unui defect de reparare a ADN-ului (fenotipul dMMR) se găsește în aproximativ 20% din cazuri. În cazurile de cancer colorectal, acest defect de reparare a ADN-ului poate fi legat fie de o mutație a liniei germinale în sindromul Lynch, fie de metilarea promotorului genei MLH1, în special la pacienții vârstnici [13]. În AIG, fenotipul dMMR apare oarecum mai frecvent decât în ​​cazurile de cancer colorectal. Metilarea promotorului genei MLH1 pare a fi mai puțin implicată în AIG [10], cu excepția bolii celiace [16]. Pe de altă parte, fenotipul dMMR este rar în cazurile de AIG exclusiv sporadice (5% din cazuri) [9]. Toate aceste date sugerează că rata mare a tumorilor dMMR este mai probabil să fie legată de sindromul Lynch în AIG [8, 11, 14]. Fenotipul RMN se găsește mai frecvent în tumorile duodenale sau jejunale decât în ​​tumorile ileale [8].

În general, cu excepția mutațiilor APC mai puțin frecvente în AIG, anomaliile evidențiate sunt apropiate de cele găsite în adenocarcinoamele colorectale. În plus, un studiu care a analizat modificările numărului de copii ADN a arătat că profilul AIG este mai aproape de adenocarcinoamele colorectale decât de adenocarcinoamele gastrice [17].

Boli predispozante

La pacienții cu Polipoză adenomatoasă familială (FAP), adenocarcinoamele duodenului și adenocarcinoamele ampulei lui Vater sunt al doilea loc tumoral [15]. În analiza preliminară a cohortei NADEGE în rândul pacienților identificați ca având FAP, 71% dintre pacienți prezentau o tumoră jejunală duodenală sau proximală, 28% o tumoră jejunală și 0% o tumoră ileală [3].

AIG face parte din Sindromul Lynch. Cu toate acestea, riscul cumulativ de a dezvolta această tumoare rămâne scăzut la pacienții cu sindrom Lynch. Se estimează la 1% în conformitate cu studiul francez ERISCAN [16]. Explorarea capsulelor video ar putea ajuta la diagnosticarea tumorilor intestinului subțire la pacienții cu sindrom Lynch asimptomatic. Cu toate acestea, s-au raportat rezultate discordante cu privire la frecvența diagnosticului unei leziuni neoplazice (adenom sau adenocarcinom) la pacienții asimptomatici variind de la 1,5% [17] la 8,6% [18]. În prezent, explorarea VCE nu este recomandată pentru screeningul de rutină. Pe de altă parte, se recomandă explorarea temeinică a întregului duoden și ileonului distal în timpul endoscopiilor obișnuite de urmărire [19]. Un AIG poate dezvălui sindromul Lynch [20], ceea ce implică efectuarea întotdeauna a fenotipării MMR. În cohorta NADEGE cu sindrom Lynch cunoscut, locația preferată a fost duodenul proximal sau jejunul în 55% din cazuri, jejunul în 35% din cazuri și ileonul în 5% din cazuri [3].