Aftele recurente la fel cum să facă față revizuirii medicale elvețiene
rezumat
Stomatita aftoasă recurentă (RAS) este cea mai frecventă leziune a mucoasei bucale în populația generală. Această afecțiune este foarte adesea idiopatică, având în vedere incertitudinile care planează asupra etiologiei sale și probabil legată de o dereglare minoră a sistemului imunitar într-un context de predispoziție genetică. Cu toate acestea, RAS se poate încadra în imaginea mai multor boli ale sistemului care trebuie neapărat luate în considerare în diagnosticul diferențial al RAS atunci când apar tardiv și/sau există leziuni asociate în afara cavității bucale. Gestionarea RAS se bazează pe eliminarea factorilor care contribuie (medicamente, traumatisme orale, alergii alimentare.) Și, dacă este necesar, terapia topică cu corticosteroizi. Formele severe și rezistente pot necesita utilizarea imunomodulatorilor majori.
Introducere: cine și cât ?
Medicul de asistență medicală primară se confruntă frecvent cu aftoza: este adesea un subiect de frustrare atât din punct de vedere al diagnosticului, cât și al tratamentului.
Stomatita aftoasă recurentă (RAS) este cea mai frecventă boală ulcerativă a mucoasei bucale. 1 Prezent pe toate continentele, SAR afectează cel puțin 10% din populație, dar o prevalență mai mare, până la 25%, se găsește în medii socio-economice favorizate, la femei (ușoară predispoziție) și la persoanele supuse stresului, precum și printre studenți în perioada de examen unde poate atinge cifra record de 60%! 2-4 SAR este, de asemenea, defalcat în funcție de vârstă: studiile populației arată o incidență de 1,5% la copii și adolescenți, aproape dublă față de cea a adulților (0,85%). 5 Debutul bolii înainte de vârsta de cinci ani pare să agraveze prognosticul. 4 În cele din urmă, portretul robot al unui candidat adult pentru afte recurente este o femeie albă cu vârsta sub 40 de ani, nefumătoare dintr-un mediu socio-economic privilegiat. 6
Aftei comune, afte recurente: despre ce vorbim ?
Leziunea de bază a RAS este ulcerul (Figura 1). Acestea sunt ulcere dureroase, superficiale, rotunjite sau ovoide mărginite de un halou inflamator roșiatic. Fundalul este gălbui până la cenușiu, pseudomembranos. Aceste caractere sunt tipice fazei stării, dar leziunea se schimbă prin vindecare, de obicei în opt până la cincisprezece zile. Afteza își pierde regularitatea, limitele sale devin imprecise. Ulcerul cicatricial eritematos este dificil de distins de alte leziuni aftoide ale cavității bucale.
Nu există nicio diferență histologică între ulcerul comun și leziunea elementară în RAS, doar recurența permite diagnosticarea. Primele episoade apar în timpul copilăriei sau adolescenței. Severitatea și frecvența atacurilor scad odată cu vârsta. Debutul tardiv ar trebui să ridice suspiciunea unei boli subiacente sau a unei cauze de droguri. Ulcerul poate fi unic; ulcerele multiple sunt separate sau în grupuri. Durerea cauzată de ulcerații poate interfera cu vorbirea, mâncarea și înghițirea. Recurențele afectează calitatea vieții pacienților care percep prodromuri sub formă de mușcături sau arsuri, unde aftele vor apărea câteva ore mai târziu.
Ulcerele stau pe mucoasa neceratinizată și mobilă (obraji, buze, podeaua gurii, suprafețele ventrale și laterale ale limbii, stâlpii amigdalieni). Foarte rar sunt afectate membranele mucoase orale keratinizate (palatul, partea din spate a limbii și gingia atașată). Atacurile durează de la opt la cincisprezece zile. Intervalele dintre atacuri sunt inițial de câteva zile până la câteva săptămâni. Adesea, crizele ulcerative se apropie și vin să se succedă continuu: primele afte se vindecă în timp ce apar următoarele. Boala devine insuportabilă.
Istoria naturală a bolii este totuși liniștitoare: remisiunea spontană este frecventă, dar poate dura ani de zile, de unde este evidentă nevoia de a trata.
Clinic: trei forme, o boală
În absența unui test specific, diagnosticul SAR se bazează în principal pe:
o istorie de ulcere recurente care a început în copilărie;
prezența ulcerelor tipice la examenul clinic.
Un istoric familial de afte este un element de confirmare. Pentru a face un diagnostic de RAS, pacientul nu trebuie să aibă alte simptome sau semne sistemice. Dacă leziunile ajung la o membrană mucoasă diferită de cea a gurii (genitală, conjunctivală, digestivă) nu se poate face diagnosticul de SAR izolat și atunci este indicată o biopsie ulcerată pentru diagnosticul diferențial.
Clasic, există trei forme clinice (Tabelul 1).
Caracteristicile clinice ale diferitelor forme de stomatită aftoasă recurentă7
Aftoza minoră sau Mikulicz
Ulcerele mici rotunde sau ovale, de aproximativ 2 mm în diametru, apar între 10 și 40 de ani. Acestea sunt grupate împreună de la unu la șase ulcere odată și se vindecă spontan în șapte până la zece zile fără a lăsa urme. Au caracteristicile clinice ale unui ulcer comun. Pe măsură ce vindecarea progresează, fundalul devine cenușiu apoi roșu prin epitelizare. Mucoasa orală mobilă neceratinizată este afectată aproape exclusiv: buze, obraji, podeaua gurii, suprafața ventrală a limbii. Acestea se repetă la fiecare una până la patru luni, dar aceste intervale pot scădea în timp.
Aftoza uriașă
Alcătuit din afte cu mai mult de un centimetru în diametru (Figura 2). Rotunde sau ovale, acestea se găsesc pe toate membranele mucoase orale, inclusiv pe spatele keratinizat al limbii sau pe mucoasa palatină. Grupurile sunt de la unu la șase ulcere pe atac și se vindecă lent (10 până la 40 de zile), lăsând uneori cicatricile retractabile (Figura 3). Recurențele sunt frecvente.
Aftoza herpetiformă
O prerogativă a unei grupe de vârstă mai în vârstă, în special a femeilor, este formată inițial din vezicule care cedează ulcerelor mici care converg rapid pentru a forma ulcere mari, neregulate (Figura 4). Întreaga mucoasă bucală, inclusiv cheratinizată, poate fi afectată. Foarte dureroasă, aftoza herpetiformă se vindecă în zece până la cincisprezece zile, dar recurența pe termen scurt face ca boala să fie continuă. În ciuda aspectelor înșelătoare, aftoza herpetiformă nu are legătură cu infecția cu HSV (virusul Herpes simplex), exclusă prin PCR (reacția în lanț a polimerazei).
Nu toate ulcerele sunt afte
Nu toate ulcerele cavității bucale sunt afte: leziunile aftoide, uneori foarte similare, pot fi legate de diferite boli ale sistemului. Deși majoritatea SAR sunt considerate idiopatice, un istoric atent, examinarea clinică atentă și unele teste de laborator, sau chiar o biopsie de ulcer, ar trebui să excludă SAR-urile secundare majore. Aceste investigații sunt esențiale atunci când aftoza începe după adolescență și/sau când afectează membranele mucoase, altele decât mucoasa orală.