Ar trebui ca dislipidemia să fie tratată la vârstnici și foarte vârstnici Swiss Medical Review

rezumat

Mai multe studii au arătat efectul benefic al statinelor asupra riscului de reapariție a bolilor cardiovasculare (prevenire secundară) până la vârsta de 80 de ani, dar dincolo de această vârstă, datele rămân limitate. În prevenția primară, puține studii au inclus persoane cu vârsta peste 75 de ani, iar beneficiul în termeni de reducere absolută a riscului este semnificativ mai mic decât în ​​prevenirea secundară. Utilitatea terapiei cu statine trebuie discutată de la caz la caz, luând în considerare starea funcțională, comorbiditățile și o decizie comună cu pacientul.

În practică, pe lângă vârsta și speranța de viață, decizia de a trata sau nu necesită luarea în considerare a prezenței comorbidităților, a stării funcționale și cognitive a pacientului, precum și a unei posibile polifarmacii.

Introducere

De la articolul de recenzie privind gestionarea dislipidemiei la vârstnici publicat în 2005, 1 studii noi au evaluat tratamentele de scădere a lipidelor la această populație și au fost comercializate noi medicamente. Aceste noi studii au evaluat, de asemenea, strategiile de management intensiv și utilizarea dozelor mai mari de medicamente.

În lumina acestor noi date, acest articol își propune să rezume diferitele aspecte care trebuie luate în considerare în a decide dacă se tratează sau nu hipercolesterolemia la o persoană în vârstă pentru prevenirea primară sau secundară. Nu vom discuta despre managementul hipertrigliceridemiei, discutat recent în acest jurnal 2 și pentru care există puține studii specifice vârstnicilor.

Epidemiologie

Îmbătrânirea populației are ca corolar o creștere a numărului persoanelor în vârstă care suferă de boli cardiovasculare. Dintre cei peste 65 de ani, prevalența bolilor cardiovasculare este estimată la 25% la bărbați și 15% la femei în Elveția. 3 Nivelul total de colesterol crește la bărbați până la vârsta de 50 de ani, ajungând la un platou până la vârsta de 70 de ani. La femei, această rată atinge cea a bărbaților cu vârsta de aproximativ 60 de ani și apoi o depășește. 4 Mai multe studii au demonstrat asocierea dintre hipercolesterolemie și bolile cardiovasculare la vârstnici. Cu toate acestea, această legătură este mai slabă decât la persoanele mai tinere 5 și uneori chiar pusă la îndoială la cei foarte vechi. 6

Vinetă clinică

Se știe că o femeie în vârstă de 70 de ani fumează activ cu BPOC, supraponderal (IMC = 28 kg/m2) și hipertensiune. De asemenea, prezintă osteoartrita bilaterală a genunchiului și o stare depresivă. Nu prezintă boli cardiovasculare și nu prezintă afecțiuni cardiovasculare.

Tratamentul său include lisinopril (10 mg/zi), un bronhodilatator (fluticazonă/salmeterol 2 x 1 puf/zi), citalopram (20 mg/zi), calciu (1 g/zi) și paracetamol în rezervă. În timpul unui test de sânge pentru intervenția chirurgicală pentru osteoartrita genunchiului, parametrii lipidici prezintă hipercolesterolemie mixtă cu colesterol total la 6,1 mmol/l, colesterol LDL la 3,2 mmol/l, colesterol HDL la 2,5 mmol/l și trigliceride la 3,0 mmol/l. Acest lucru ridică problema atitudinii de adoptat și, în special, dacă introducerea unui tratament de scădere a lipidelor este justificată având în vedere rezultatele studiului Jupiter 7 care sugerează că chiar și femeile în vârstă cu colesterol LDL normal ar putea beneficia de tratamentul medicamentos. cu statine pentru prevenirea primară.

Cât de eficient este tratamentul de scădere a lipidelor pentru prevenirea secundară la această vârstă ?

Studii ample care testează eficacitatea statinelor (4S, 8.9 CARE, 10 LIPID, 11 HPS 12 (Tabelul 1)) au inclus mulți pacienți cu vârsta peste 65 de ani și s-au făcut analize secundare la acest grup. Majoritatea acestor studii, care au testat diferite statine, au confirmat o reducere a colesterolului total și a colesterolului LDL similară cu cea obținută la pacienții mai tineri (scăderea colesterolului LDL de la 24 la 55%) în prevenirea secundară. Au arătat o reducere relativă a riscului de 19 până la 34%, cu o reducere absolută a riscului pentru evenimentele cardiovasculare majore de 2,3 până la 13,3% (Tabelul 1). Cu toate acestea, aceste studii au inclus majoritatea adulților de vârstă mijlocie, deși vârsta pacienților înrolați a fost de până la aproximativ 80 de ani (cu excepția unui studiu relativ mic SAGE 13 care a inclus pacienți cu vârsta de până la 85 de ani). Rezultatele lor ar trebui, prin urmare, să fie aplicate cu precauție la pacienții vârstnici. 14

Rezumatul studiilor de scădere a lipidelor, incluzând un număr mare de pacienți> 65 de ani

trebui

Cât de eficient este tratamentul de scădere a lipidelor în prevenirea primară la această vârstă ?

Un număr mai mic de persoane în vârstă au fost incluse în studiile de prevenție primară cu statine. Aceste studii au arătat o reducere de la 15 la 55% a riscului relativ de evenimente cardiovasculare, reducerea absolută a riscului fiind relativ mică (1,1 până la 3,9%) la cei cu vârsta peste 65 de ani (Tabelul 1). În analizele subgrupurilor stratificate în funcție de vârstă, analizele secundare ale AFCAPS/TexCAPS 15 și ASCOT-LLA 16 au arătat o scădere a riscului relativ de evenimente cardiovasculare majore de aceeași magnitudine pentru subgrupurile cu vârste sub 55, 55-64 și 65-75 cu aproximativ 21% 15 și 37%. 16 Studiul PROSPER a inclus în mod specific persoanele în vârstă (70-82 ani). 17 Ea a evaluat efectul pravastatinei asupra evenimentelor cardiovasculare majore la pacienții cu antecedente de boli cardiovasculare (prevenire secundară) sau factori de risc cardiovascular (prevenție primară). Reducerea riscului absolut de evenimente cardiovasculare majore a atins 2,1% după 3,2 ani, dar mortalitatea din toate cauzele nu a fost redusă, iar rezultatele nu au fost semnificative statistic pentru cei 3254 de pacienți tratați în prevenția primară.

Un nou studiu publicat în 2008 (JUPITER) 7 a studiat efectul rosuvastatinei în prevenirea primară asupra reducerii evenimentelor cardiovasculare majore în prezența unui CRP (proteină C reactivă) mai mare de 2 mg/l și un LDL-colesterol mai mic de 3,4 mmol/l. O scădere semnificativă a evenimentelor cardiovasculare (55-62%) și a mortalității globale (20%) a fost observată la pacienții tratați cu rosuvastatină cu o reducere absolută a riscului de 1,22%. Analiza limitată la subgrupul de pacienți cu vârsta cuprinsă între 60 și 71 de ani a oferit rezultate similare. Cu toate acestea, oprirea precoce a studiului ar fi putut crește beneficiile. 18 Numărul persoanelor cu vârste cuprinse între 60 și 71 de ani care urmează să fie tratați (NNT) a fost de 120 timp de 1,9 ani pentru ca unul să beneficieze. 19 Acest studiu confirmă faptul că statinele pot fi eficiente în prevenirea primară, cel puțin la o populație cu risc intermediar (pe baza vârstei și a CRP crescută). Cu toate acestea, reducerea absolută a riscului este relativ mică.