Bine ați venit la DAZ.online

Folosim cookie-uri pentru a dezvolta continuu DAZ.online și pentru a-l adapta din ce în ce mai bine la nevoile dumneavoastră. DAZ.online este finanțat prin publicitate, iar cookie-urile sunt, de asemenea, setate pentru aceasta. Prin urmare, utilizarea site-ului este posibilă numai cu acordul utilizării cookie-urilor. Detalii despre utilizarea cookie-urilor pot fi găsite în politica noastră de confidențialitate.

FOCUS Online

Folosim cookie-uri pentru a vă îmbunătăți experiența și a furniza conținut personalizat. Suntem finanțați și prin publicitate care are nevoie de cookie-uri. Prin urmare, pentru a utiliza DAZ.online trebuie să fiți de acord cu utilizarea cookie-urilor.

"Milă! Dar DAZ.online nu poate face fără cookie-uri în totalitate, inclusiv deoarece ne finanțăm din venituri din publicitate. Prin urmare, în prezent nu puteți utiliza DAZ.online fără acest acord.

Ne pare rău, dar nu puteți accesa DAZ.online fără a fi de acord cu utilizarea cookie-urilor.

O boală încăpățânată și evazivă

Endometrioza este o boală benignă la femeile de vârstă reproductivă, în care agregatele celulare din mucoasa uterină (endometru) ies atipic din cavitatea uterină (cavum uteri) în pelvis sau chiar în organele îndepărtate de uter (vezi Fig. 1). Aceste focare endometriale constau din glande și țesut conjunctiv, nervi, limfă și vase de sânge și, nu în ultimul rând, din receptorii de estrogen și progesteron, ceea ce explică capacitatea lor de reacție hormonală. Se estimează că în Germania există aproximativ 40.000 de cazuri noi în fiecare an la femei între pubertate și menopauză. Dacă ne uităm la subgrupuri, prevalența crește. Pentru femeile cu dureri menstruale, este de 40 până la 60 la sută, pentru femeile cu dureri abdominale cronice este de peste 30 la sută și pentru femeile cu o dorință neîmplinită de a avea copii este de aproximativ 20 până la 30 la sută. Aproximativ 176 de milioane de femei din întreaga lume suferă de endometrioză.

Forme de endometrioză

Endometrioza este considerată o boală benignă patologic și histologic, dar prin creșterea infiltrativă se poate răspândi pe scară largă și poate dezvolta un model complex de infestare. Dacă nu este tratată, devine progresivă și, în majoritatea cazurilor, recidivează. În funcție de locație, există trei forme principale:

  • Endometrioza genitală externă (cea mai frecventă): focare în pelvisul mic sau în zona organelor genitale feminine interne, adică pe uter, peritoneu, adnexa (trompele uterine și ovarele), ligamentele dintre uter și sacru.
  • Endometrioza genitală internă: focare în mușchii uterini, miometrul. Această formă este sinonimă cu așa-numita adenomioză uterină. Diferiti autori presupun ca 40 la suta din toate femeile cu endometrioza genitala externa au si endometrioza genitala interna.
  • Endometrioză extragenitală: focare în organele și țesuturile din afara uterului, în special în vagin, în vezică și ureter (ureter), în rect sau intestin, de asemenea în apendice (vezi Fig. 2). Au fost descrise chiar și răspândiri rare de focare endometriale în plămâni, ficat și în zona buricului. De obicei, această infestare este retroperitoneală, adică Situat în spatele cavității abdominale reale sau nu mai este închis de peritoneu.

Simplificată, ghidul actual al societăților ginecologice, chirurgicale și urologice [5] numește aceste trei forme esențiale

  • endometrioza peritoneală,
  • endometrioză ovariană și
  • endometrioza profund infiltrată.

Dacă o concentrare superficială a endometriozei se răstoarnă treptat în ovar, se formează o cavitate chistică în timp, cunoscută sub numele de endometriom sau, conform conținutului (sânge vechi îngroșat), ca un chist de ciocolată.

Teoriile etiopatogenezei

Deși endometrioza a fost descrisă pentru prima dată morfologic de Daniel Schroen în 1690 și prezentată de Carl von Rokitansky din punctul de vedere al patologului în 1860, originea sa nu a fost încă clarificată științific. Dintre diferitele teorii ale etiologiei și patogenezei, niciuna nu poate explica pe deplin toate constatările făcute în legătură cu boala.

  • Teoria transplantului, de exemplu, postulează că femeile, pe de o parte, sângerează prin vagin prin ciclul menstrual tipic și, pe de altă parte, celulele endometriale vitale intră în cavitatea abdominală prin trompele uterine deschise și se pot implanta acolo prin menstruația retrogradă. Cu toate acestea, acest lucru nu explică de ce nu toate femeile dezvoltă endometrioză.
  • Conceptul „Vătămarea și repararea țesuturilor” se bazează pe faptul că contracția uterină controlată de estrogen determină microtraumatisme la limita dintre țesuturile uterine embriologic diferite. Mecanismele de reparare care se instalează duc la disperistaltism și hiperperistaltism al uterului, cu exfolierea ulterioară și depunerea celulelor endometriale prin intermediul tuburilor în abdomen.

Au fost menționați, de asemenea, diferiți factori de influență, în special menarhe timpurie și menopauză tardivă. Obezitatea pare a fi asociată cu un risc mai mic, dar riscul pare să crească odată cu înălțimea. Roșcatele și asiaticii pot prezenta, de asemenea, un risc mai mare, așa cum se întâmplă în general dacă sistemul imunitar este mai susceptibil la eșec. Mai mult, se presupune o acumulare familială de endometrioză, deoarece prevalența la rudele de gradul I (fiice, surori) este de 6 până la 9 ori mai mare, la gemenii identici chiar de 15 ori.

Înscenare GENTIANĂ

Nu există un consens internațional cu privire la împărțirea endometriozei în diferite grade de severitate. Cele mai frecvente etape AFS ale Societății Americane de Medicină a Reproducerii (ASRM, fostă AFS) sunt „minime”, „ușoare”, „moderate” și „severe”. Cu toate acestea, ele se referă în principal la focare endometriale superficiale și descriu formele infiltrative severe și aderențele numai inadecvate. Prin urmare, a fost dezvoltată o nouă clasificare în țările vorbitoare de limbă germană: scorul diferențiat ENZIAN, bazat pe stadializarea oncologică, ia în considerare, în special, endometrioza profund infiltrată și manifestările sale frecvente retroperitoneale. Cele patru grade de severitate I - IV (vezi Tabelul 1) pot fi completate nu numai cu trei axe spațiale diferite a - c prin pelvisul mic, ci și cu sufixe pentru implicarea la distanță, de asemenea, a organelor interne, de exemplu „B” pentru implicarea vezicii urinare.

Simptome cheie dismenoree

Aproximativ jumătate dintre femeile cu endometrioză au simptome mici sau deloc. De asemenea, contrar credinței populare, stadiul bolii nu se corelează neapărat cu intensitatea simptomelor. Principalul simptom este o durere asemănătoare crampelor de intensitate crescândă asociată ciclului menstrual. Unii oameni de știință văd această dismenoree primară nu ca o consecință, ci ca un simptom timpuriu al endometriozei. Mai mult, pot apărea dureri în timpul actului sexual (dispareunie) sau o mișcare dureroasă sau dificilă a intestinului (dishezie), la fel ca durerea care iradiază către spate sau șolduri.

Durerea persistentă este însă asociată cu o extindere puternică a efectivului. Se presupune că insulele endometriale care pătrund profund irită cei mai mici nervi din spațiul pelvian fie prin compresie, fie prin infiltrare.

Perioada menstruală poate fi crescută și prelungită. Endometrioza este adesea asociată cu sterilitatea, chiar dacă nu s-a formulat până acum nicio relație cauzală clară. Adeziunile trompelor uterine sau peristaltismul uterin excesiv sau presiunea intrauterină excesivă sunt acceptate drept cauze.

În funcție de localizarea focarelor endometriale, pacienții se plâng și de simptome gastrointestinale sau urologice. Durerea flancului și congestia urinară pot indica peretele ureteral în endometrioza profund infiltrantă; Dacă intestinul este afectat, lumenul poate deveni parțial stenozat și poate exista sângerări intestinale ciclice. În cazuri individuale, endometrioza este, de asemenea, asociată cu stări depresive și simptome asemănătoare oboselii.

Diagnostic dificil și diagnostic diferențial

Diagnosticul de endometrioză nu este ușor, ceea ce se reflectă în intervalul de obicei lung între apariția simptomelor inițiale și momentul în care este pus diagnosticul - șase până la nouă ani în Europa. Situația este, de asemenea, îngreunată de numeroase alternative de diagnostic diferențial, care trebuie clarificate pe baze interdisciplinare în cazuri individuale (a se vedea tabelul 2). În afară de aceasta, diferitele manifestări ale endometriozei pot apărea adesea în combinație.

În procedura de diagnosticare, se face distincția între diferite măsuri neinvazive și invazive (vezi Fig. 3), acestea din urmă corespunzând de obicei unei laparoscopii, care servește și ca standard de aur pentru o intervenție operatorie. Între diagnosticul suspectat și diagnosticul definitiv, confirmat histologic după o laparoscopie, se utilizează și metode imagistice, prin care sonografia are o importanță deosebită aici, care este realizată în mod ideal abdominal, transvaginal și transanal. Confirmarea histologică a bolii este esențială - nu fiecare focar suspect laparoscopic din bazinul mic se dovedește a fi endometrioză la microscop.

Planificarea terapiei individuale

Până în prezent, nu există opțiuni de tratament cauzal disponibile pentru a elimina sau vindeca în mod fundamental endometrioza. Nici nu există măsuri preventive care pot preveni dezvoltarea endometriozei. În clinică și practică, se urmăresc abordări terapeutice medicamentoase și chirurgicale, în multe cazuri, de asemenea, combinate. Toate ar trebui să fie planificate și efectuate individual - în funcție de intensitatea reclamațiilor, modelul infestării, tulburarea funcțională sau distrugerea anatomică a unui organ și, nu în ultimul rând, întrebarea dacă doriți să aveți copii. Un posibil algoritm, bazat pe durerea principală a simptomelor, este prezentat în Figura 4. În tratamentul medicamentos, trebuie făcută o distincție de bază între

  • tratament simptomatic (durere) cu antiinflamatoare nesteroidiene de obicei, cum ar fi acidul acetilsalicilic, indometacinul, diclofenacul și ibuprofenul
  • Substanțe cu efect mai mult sau mai puțin direct asupra leziunilor endometriale, cum ar fi gestageni, agoniști GnRH și o combinație estrogen-progestin („pilula”).

Terapia medicamentoasă-endocrină

Efectul combinației estrogen-progestin cu aportul non-stop se bazează pe faptul că aportul de hormoni exogeni duce la suprimarea funcției ovariene (inhibarea feedback-ului negativ prin SNC). Obiectivele terapiei sunt amenoreea terapeutică (lipsa menstruației) și oprirea creșterii sau regresia leziunilor endometriale. Dezavantajele acestui tratament sunt riscul crescut de tromboză, dureri de cap și creșterea valorilor tensiunii arteriale.

Efectul terapeutic al gestagenilor - în a doua jumătate a ciclului - se bazează pe o inhibare a circuitului de control hipotalamus-hipofiză-ovar. În plus, sunt prezentate un efect secretor direct cu regresia endometriozei și o atenuare a activității inflamatorii. Progestagenele trebuie administrate întotdeauna în mod continuu, astfel încât dozajul preparatului selectat trebuie să fie proiectat individual, astfel încât să apară amenoree persistentă. Obiectivele tratamentului pe lângă atenuarea simptomelor durerii sunt regresia endometriozei și evitarea unei progresii sau a unei noi formări de focare endometriale. Efectele secundare frecvente sunt sângerările inovatoare, retenția de apă cu creșterea în greutate și modificările pielii.

Analogii GnRH sunt în prezent cei mai eficienți

Analogii GnRH sunt medicamente cu o structură chimică similară cu hormonul care eliberează gonadotropina (GnRH) eliberat de hipotalamus. Dacă sunt luate continuu, acestea determină o reglare descendentă a funcției hipofizare, care suprimă complet eliberarea gonadotropinelor FSH (hormonul foliculostimulant) și LH (hormonul luteal). Rezultatul este o scădere constantă a nivelului seric de estradiol, care, în marea majoritate a cazurilor, duce la simptome climatice tipice, cum ar fi bufeurile, transpirațiile și insomnia.

Pierderea densității osoase cauzată de lipsa de estrogen în tratamentul pe termen lung ar trebui compensată printr-un așa-numit tratament suplimentar, fără a afecta negativ eficacitatea controlului endometriozei. Pentru tratamentul suplimentar, sunt posibile atât progestine, cât și o combinație estrogen-progestin. Cu toate acestea, se recomandă ca durata tratamentului analogic cu GnRH să fie limitată la aproximativ șase luni.

În cazul tulburărilor de fertilitate moderate și severe asociate endometriozei, combinația de laparoscopie chirurgicală și administrarea analogilor GnRH este tratamentul la alegere. Acest lucru se datorează faptului că diferite studii au arătat că analogii GnRH pot crește rata de succes în tratamentele de fertilitate. În general, administrarea analogilor GnRH este în prezent cea mai eficientă opțiune de tratament medicamentos.

Alte grupe de substanțe pentru tratamentul endometriozei pot fi disponibile în următorii câțiva ani. Utilizarea aromatazei și a inhibitorilor COX-2 ar fi justificată fiziopatologic, deoarece supraexprimarea enzimelor aromatază și ciclooxigenază-2 s-a găsit în focarele endometriale. Antagoniștii GnRH prezintă un efect mai rapid decât agoniștii GnRH, deoarece blochează sinteza hormonală deja la nivelul glandei pituitare. În formularul de cerere disponibil în prezent ca injecții zilnice, grupul de substanțe nu este o alternativă. În prezent, un preparat oral nu este disponibil.

Opțiuni chirurgicale

Astăzi, standardul operativ de aur este laparoscopia cu scopul general de a îndepărta endometrioza cât mai mult posibil, adică să fie îndepărtat cât mai complet posibil. Deoarece îndepărtarea chirurgicală a organelor în scopuri reproductive este interzisă la pacienții tineri, este posibil să fie necesar un compromis în astfel de cazuri. Chirurgia nu este de obicei necesară la pacienții cu endometrioză fără simptome.

Focurile endometriale peritoneale pot fi îndepărtate complet cu foarfece, cu laser sau cu ultrasunete. În endometrioza ovariană, focarele superficiale pot fi, de asemenea, îndepărtate. Endometrioamele, care nu pot fi eliminate prin terapia medicamentoasă, trebuie îndepărtate cu grijă complet. Chirurgul trebuie să aibă grijă să mențină suficient țesut ovarian sănătos („rezervă ovariană”) și să evite însămânțarea iatrogenă a celulelor endometriozei.

Manifestările specifice endometriozei infiltrate profund în vezică, rect, retroperitoneu etc. necesită de obicei o abordare transversală a organelor cu implicarea unei intervenții chirurgicale viscerale și/sau a urologiei; de exemplu. Poate fi necesară o rezecție parțială a vezicii urinare, o rezecție sigmoidă sau rectală, o apendicectomie sau rezecția structurilor de susținere a țesutului conjunctiv din pelvis. Aici, laparoscopia exclusivă nu mai este de multe ori suficientă - fie se efectuează o operație combinată vagino-laparoscopică-deschisă, fie abdomenul este deschis de la început cu o incizie abdominală.

[1] Ulrich U, Müller F, Tuttlies F, Keckstein J. Diagnosticul și terapia endometriozei - evoluții actuale. Ginecolog 2009; 50: 506-510.

[2] Schindler AE. Epidemiologie, patogenie și diagnostic al endometriozei. J Fertil Reprod 2007; 17 (4): 22-27.

[3] Schindler AE. Terapia chirurgicală și medicamentoasă a endometriozei/adenomiozei. J Gynecol Endocrinol 2008; 18 (2): 18-26.

[4] Farquhar C. Endometrioză. Br Med J 2007: 334: 249-253.

[5] Societatea germană pentru ginecologie și obstetrică (DGGG), și colab. Diagnosticul și terapia endometriozei. Registrul AWMF nr. 015/045. A 2-a ediție 2010.

[6] Halis G, Mechsner S, Ebert AD. Diagnosticul și terapia endometriozei profund infiltrante. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (25): 446-456.

[7] Tuttlies F și colab. Clasificare ENZIAN pusă în discuție: o nouă clasificare diferențiată a endometriozei care se infiltrează profund. J Gynecol Endocrinol 2008; 18 (2): 7-13.

[8] Lachat R, Brühwiler H, Eggimann T. Endometrioza - o boală confuză, persistentă și cronică. Elveția Med Forum 2013; 13 (13-14): 271-274.