Boala coronariană Detectarea ischemiei este punctul central al diagnosticului
Flachskampf, Frank A .; Hagendorff, Andreas
Deși nu există nicio îndoială cu privire la valoarea CT pentru cazurile de îndoială în imagistica cardiologică, utilizarea sa de rutină în diagnosticul de bază al CAD nu pare să fie valabilă în prezent pentru o cale de diagnostic „modernă”. O contribuție la discuție
Dezvoltarea tehnică rapidă a imagisticii inimii în paralel cu creșterea cantitativă explozivă în diagnosticarea și intervenția cateterului au schimbat practica și structura cardiologiei în Germania. Acest lucru face cu atât mai important identificarea clară a ceea ce este sigur și a ceea ce este ipotetic în diagnosticare.
În ultimii ani, s-a sugerat că, la pacienții simptomatici, stabili, cu suspiciune de boală coronariană (CHD), angiografia coronariană neinvazivă care utilizează tomografie computerizată cardiacă (CT) ar trebui să aibă un loc regulat și central în decizia privind diagnosticul invaziv și, dacă este necesar, revascularizarea. Această cale de diagnostic orientată către morfologie (Dtsch Arztebl 2008; 105 [46]: A-2448) nu poate fi justificată în mod adecvat de starea actuală a cunoașterii, așa cum se va arăta mai jos.
Următoarele întrebări de bază apar la pacientul stabil, fără boală coronariană cunoscută, care se plânge de simptome suspecte, cum ar fi angina pectorală, dispnee și/sau aritmie:
- Simptomele sunt cauzate de CHD?
- Are un risc crescut de infarct miocardic sau deces cardiac?
- Cum ar trebui tratat CHD - dacă este prezent - pentru a îmbunătăți simptomele și a optimiza prognosticul și, mai ales, există o indicație pentru revascularizare (intervenție sau intervenție chirurgicală de bypass)?
Ghidurile valabile în prezent (1, 2) prevăd diagnosticarea clasică a testelor de stres pentru pacienții ale căror simptome, vârstă și profil de risc sugerează CHD, dar care nu oferă simptome „pregătite pentru manuale” și constelații de risc - CHD gravă bazată pe anamneză par aproape siguri. Această situație inițială este descrisă de termenul „probabilitate medie a testului” pentru CHD care cauzează simptome ischemice, care este de obicei estimat la zece până la 90 la sută.
În aceste cazuri, liniile directoare prevăd exercițiul ECG ca test standard. Testele de stres imagistic trebuie utilizate dacă ECG de stres nu este semnificativ (în cazul blocului ramificat stâng), pacientul nu poate fi stresat suficient - până la ritmul cardiac țintă - sau ECG de stres nu este clar (grafic). Indiferent de metoda aleasă, accentul diagnosticului clasic este încercarea de a induce ischemia miocardică sub stres și astfel de a răspunde la întrebările menționate la început despre existența, prognosticul și opțiunile de tratament.
O ischemie inductibilă diagnosticată în mod clar indică o probabilitate foarte mare de CAD pronunțată și este asociată cu un risc considerabil crescut de infarct miocardic sau deces cardiac. Ambele sunt documentate pe larg și convingător. Eliminarea sau reducerea ischemiei miocardice inductibile (conservatoare, intervențională sau chirurgicală) ameliorează sau elimină simptomele și îmbunătățește prognosticul, mai ales atunci când ischemia este extinsă (3, 4).
Anumite grupuri de pacienți nu au dezavantaje
Unele studii - cel mai cunoscut este studiul COURAGE (5) - au arătat, totuși, că anumite grupuri de pacienți cu ischemie inductibilă care nu sunt foarte extinse nu suferă niciun dezavantaj în comparație cu pacienții tratați intervențional cu terapie conservatoare foarte atentă (care, de asemenea, reduce ischemia, de exemplu beta-blocante).
Spre deosebire de importanța excelent documentată a dovezilor „funcționale” ale unei CHD critice, în prezent nu există date fiabile care să asocieze simptomele sau prognosticul CHD cu un anumit grad de stenoză coronariană independent de dovezile ischemiei.
Relevanța dinamică umană a stenozei vasculare
Experimental, stenozele cu un diametru de aproximativ 50% reduc rezerva coronariană a vasului afectat, astfel încât în condiții de stres poate exista un flux sanguin relativ redus. La pacient, din cauza morfologiei diferite a stenozei (lungimii), a posibilei implicări difuze a vaselor, a unei microangiopatii simultane și a altor factori, nu se poate da cu certitudine un grad „semnificativ” de stenoză bine definit, cu excepția cazului în care este o stenoză severă.
Prin urmare, în cazul stenozelor moderate, „relevanța hemodinamică” rămâne neclară doar datorită morfologiei angiografice. În consecință, această relevanță poate fi evaluată în mod fiabil numai prin dovezi (neinvazive) de ischemie sau prin teste invazive suplimentare, cum ar fi determinarea rezervei de flux fracțional. Dovada ischemiei - și nu dovada stenozei - reprezintă astfel punctul central al diagnosticului CHD.
Pentru depistarea ischemiei există diferite metode de a alege, a căror precizie și semnificație prognostică au fost examinate și validate cu atenție. Exercițiul ECG este metoda de primă alegere, deoarece este ieftin, simplu, disponibil peste tot și relativ sigur. Dezavantajele sunt ratele ridicate de rezultate fals pozitive și fals negative și lipsa rezistenței ergometrice la mulți pacienți (de exemplu, probleme ale articulațiilor genunchiului sau șoldului).
Metodele de exercițiu imagistic sunt net superioare EKG-ului de exercițiu în ceea ce privește semnificația lor de diagnostic și, în plus, nu depind de o rezistență ergometrică suficientă. În special, scintigrafia miocardică și ecocardiografia de stres au arătat la un număr foarte mare de pacienți că un rezultat negativ (nepatologic) al unei astfel de examinări este asociat cu o rată de evenimente cardiovasculare „dură” de deces sau infarct miocardic sub un procent pe an, în timp ce un rezultat pozitiv (crește treptat odată cu extinderea și severitatea ischemiei) este asociată cu un risc multiplu mai mare. Pe baza numărului mai mic de pacienți, o afirmație prognostică similară ar putea fi, de asemenea, arătată pentru tomografia cu rezonanță magnetică (de stres) (6).
Ce este „modern” în diagnosticul CHD ?
Într-o nouă cale de diagnosticare a CHD (DД, ediția 46/2008) (7), angiografia coronariană invazivă care utilizează CT joacă în schimb un rol central.
Aceasta oferă CT pentru pacienții simptomatici fără CAD cunoscut anterior, ori de câte ori există o probabilitate de testare „medie” (zece până la 90%) pentru un CAD semnificativ. Este recomandat un exercițiu ECG, dar CT este salvat numai dacă constatările sunt clar patologice.
CT este, fără îndoială, o extensie esențială și indispensabilă a diagnosticului cardiologic. Are o rezoluție spațială foarte bună, omogenă, care permite detectarea modificărilor coronare ateromatoase, cum ar fi calcificările și plăcile cu un grad ridicat de precizie atunci când se exclud stenozele coronare (99%) (8). Scopul declarat al acestei căi de diagnostic „moderne” este de a profita de valoarea predictivă negativă foarte mare a CT și de a scuti pacienții de o angiografie coronariană invazivă care nu prezintă stenoze severe ale arterelor coronare în CT. Valoarea predictivă scăzută pozitivă, adică acuratețea predicției CT a unei stenoze coronariene semnificative, nu este luată în considerare aici.
În ultimul studiu multicentric mai mare publicat, valoarea predictivă pozitivă a CT cu 64 de linii pentru detectarea unei stenoze coronariene „semnificative” într-un anumit segment (măsurată prin angiografia coronariană invazivă ulterioară) a fost de numai 46% (8), corespunzător „capetelor sau cozilor”. la aruncarea monedei. Acest lucru este însoțit de examinări în care au fost efectuate atât un diagnostic coronarian CT, cât și o scintigrafie miocardică la același pacient. Doar aproximativ jumătate din toți pacienții cu stenoze „critice” (> 50% diametru) la CT au prezentat dovezi pozitive de ischemie pe scintigrafie de perfuzie (9). Indicația pentru revascularizare depinde totuși de dovezile ischemiei inductibile (în special extinse), nu de simpla prezență a leziunilor arteriosclerotice. Acesta din urmă indică doar faptul că ar trebui luate măsuri preventive secundare, cum ar fi stabilirea intensificată a factorilor de risc. Nu există dovezi că eliminarea stenozei coronare care nu induce ischemie duce la o mai bună calitate a vieții sau prognostic.
De asemenea, este important ca stenozele semnificative să fie excluse în CT cu cheltuieli considerabile, radiații și medii de contrast și cu acceptarea unor rate de diagnostic fals pozitive considerabile cu examinări corespunzătoare de urmărire. Consecințele practice ale acestei excluderi sunt, însă, în mare parte identice cu cele ale unei dovezi negative a ischemiei - efectuată corespunzător și semnificativă -.
Imagistica RMN coronariană nu este suficient de fiabilă
În ceea ce privește prognosticul, se poate spune pe baza unor publicații extinse că un test de stres imagistic (ecocardiografie de stres, scintigrafie miocardică, RMN de stres) fără rezultate patologice prezice o probabilitate anuală de evenimente adverse „dure” (moarte cardiacă și infarct miocardic) cu mult sub un procent pe an (3, 6, 12).
Argumentul rămas trebuie recunoscut că CT poate diagnostica formele timpurii de ateroscleroză (plăci coronare) înainte de a deveni inducătoare de ischemie, dar discuția despre importanța CT pentru detectarea precoce a CHD asimptomatică se referă la o întrebare fundamental diferită și ar depăși sfera acestui articol.
Până în prezent, RMN nu a fost suficient de fiabil pentru diagnosticul morfologic detaliat al stenozelor coronariene în aplicații pe scară largă. Cu toate acestea, oferă o alternativă excelentă la testele de stres clasice, fie prin examinarea perfuziei regionale (adenozină MRT), fie ca test clasic de stres farmacologic pentru a declanșa tulburări de mișcare a peretelui inductibile (dobutamină MRT).
Examinarea stresului cu o metodă imagistică
În prezent, nu există niciun motiv pentru a renunța la rolul central bine validat al testării exercițiilor fizice în diagnosticul CHD asimptomatic cu probabilitate intermediară de testare. Acesta verifică dacă ischemia poate fi declanșată și oferă informații despre întinderea acesteia. Cea mai simplă procedură pentru acest lucru rămâne ECG-ul de stres, care, cu toate acestea, este, fără îndoială, fezabil sau lipsit de sens pentru un număr mare de pacienți. În acest caz, ar trebui să se urmărească o examinare a stresului cu o metodă imagistică (ecou de stres, scintigrafie de perfuzie, RMN de stres).
Aceste proceduri sunt mai scumpe în ceea ce privește echipamentul și finanțele, dar din punct de vedere diagnostic sunt net superioare ECG-ului de stres. Semnificația lor prognostică este bine documentată. În plus, ele oferă indicația clasică pentru revascularizare, în special în cazul ischemiei extinse.
În contrast, procedurile morfologice, cum ar fi angiografia coronariană neinvazivă și invazivă, în general nu oferă nicio informație funcțională, cu excepția cazului în care un CAD poate fi complet exclus. Într-un astfel de caz, însă, este foarte probabil un eșec negativ al unui test de ischemie funcțională. Se poate argumenta că o excludere morfologică CAD este chiar mai sigură decât una funcțională, dar în ambele cazuri s-a dovedit o rată foarte scăzută de evenimente cardiovasculare în anii următori.
Alte aspecte care trebuie luate în considerare atunci când se utilizează CT sunt expunerea la radiații și substanțe de contrast. Expunerea la radiații (doză efectivă de 8 până la 18 mSv pentru CT cu 64 de linii), care a fost până acum în ordinea de mărime a unei angiografii coronariene (2 până la 16 mSv), poate fi într-adevăr redusă foarte substanțial la mai puțin de 1 mSv, de exemplu prin declanșarea potențială dar caracteristica constitutivă a metodei rămâne (11). Pe baza calculelor modelului, riscul de a suferi de carcinom indus de radiații datorat unui CT cu 64 de linii în restul vieții este estimat la 0,35% pentru o femeie de 40 de ani și 0,1% pentru un bărbat de 40 de ani (12 ). Acesta este unul dintre motivele pentru care CT în prezent nu pare a fi sensibil ca o procedură standard pentru diagnosticarea CAD.
Argumentul standard al susținătorilor CT este că conexiunea în amonte a unei CT în calea diagnosticului poate preveni angiografiile coronare invazive inutile datorită valorii sale predictive negative ridicate. Cu toate acestea, în prezent nu există dovezi în acest sens în practică. Pe de altă parte, statisticile Oficiului Federal pentru Asigurarea Calității arată că în Germania doar aproximativ o treime din toate angiografiile coronare sunt diagnosticate anterior cu ischemie (13). Aici există cu siguranță potențial de economisire.
O comparație obiectivă, semnificativă, cap la cap, a avantajelor și dezavantajelor diagnosticului „funcțional” și „morfologic” al CHD (de exemplu în ceea ce privește prognosticul și costurile) la un număr mare de pacienți nu există încă. În consecință, liniile directoare ale societăților naționale și internaționale de specialitate recomandă în mod constant diagnosticul ischemic funcțional și nu morfologic al CHD în cazul simptomelor corespunzătoare.