Boli de piele asociate diabetului Dermatoze nerecunoscute
Konstantinov, Alexandru
Modificările patologice ale pielii apar la mai mult de 30% din totalul persoanelor cu diabet în cursul bolii. Patomecanismele nu au fost încă clarificate pentru toate bolile.
Diabetul zaharat este cea mai frecventă boală endocrină cu o prevalență din ce în ce mai mare. Boala duce treptat la modificări ale tuturor organelor, mai mult de o treime dintre diabetici dezvoltând modificări ale pielii de diferite forme în cursul bolii. Schimbările cutanate pot fi, de asemenea, primele semne clinice ale unei stări metabolice diabetice care se manifestă. Diabetul zaharat poate afecta pielea prin modificări ale metabolismului pielii induse în principal de diabet, dar și prin complicații asociate, cum ar fi vasculopatiile și neuropatiile.
Conform înțelegerii de astăzi, glicarea non-enzimatică indusă de hiperglicemie a structurilor celulare joacă un rol decisiv în patogeneza complicațiilor diabetice. Acumularea de proteine glicate și aminoacizi duce la o întrerupere a cascadelor de semnal intracelular, din care se dezvoltă o tulburare funcțională a keratinocitelor și fibroblastelor în ceea ce privește proliferarea, diferențierea și migrația (1), ceea ce duce, printre altele, la o funcție de barieră perturbată și la întârzierea vindecării rănilor. Printre altele, s-a găsit o sinteză redusă a colagenului 1, o afectare funcțională a proliferării și aderenței celulelor endoteliale diabetice, precum și o scădere relativă a secreției VEGF de către celulele stem mezenchimale și fibroblaste ale plăgii (2-4). Celulele stem adipoase de la șoareci diabetici au prezentat o scădere semnificativă a potențialului de diferențiere adipogenă și osteogenă (5).
Pentru un rezumat al modificărilor pielii care apar la diabetici, consultați caseta.
1. Reacții cutanate în contextul terapiei cu diabet zaharat
Reacții alergice la medicamente (6): Toate medicamentele utilizate în terapia diabetului - atât antidiabetice orale (de exemplu, sulfoniluree, metformină), cât și preparate de insulină - pot provoca reacții alergice atât de tip imediat (urticarie, Quincke-Цdem), cât și de tip întârziat ( Vasculită alergică, eritem multiform, exantem maculopapular) până la manifestări severe de vezicule. Bineînțeles, acestea pot apărea și din utilizarea îndulcitorilor, precum și din medicamentele utilizate din cauza bolilor concomitente. În plus, în special sulfonilureele pot provoca reacții fotoalergice.
Reacții cutanate la insulină (6-7): Reacțiile locale după aplicarea subcutanată a insulinei sub formă de prurit, eritem și indurații sunt rare. Odată cu introducerea preparatelor de insulină umană foarte purificate și a noilor sisteme de aplicare, incidența a scăzut semnificativ. Un efect secundar clasic, deși rar, al terapiei cu insulină este o distrofie a țesutului gras circumscris (de obicei atrofie, foarte rar hipertrofie) în zona locurilor de injectare a insulinei. Se presupune o reacție imunologică în țesutul adipos, deși semnele clinice ale inflamației sunt de obicei absente. Modificările se manifestă în primii doi ani după începerea terapiei. Se recomandă o schimbare constantă a locului de injectare și, dacă este necesar, o schimbare a preparatului de insulină în scop profilactic.
3. Boli de piele asociate diabetului
Prurit diabeticorum (6, 8-9): pielea uscată și mâncărimea se găsesc la peste 30% dintre diabetici. Pielea uscată este o consecință a insuficienței glandelor sudoripare datorată unei disfuncții a nervilor simpatici, dar și a unei consecințe a unei poliurii pronunțate. În plus, există o producție redusă de sebum, ceea ce duce la o întrerupere suplimentară a barierei pielii. Zgârierea de obicei înrăutățește simptomele. Terapia este și profilaxie: utilizarea consecventă a produselor de îngrijire a pielii și evitarea spălării prea frecvente.
Dermopatie diabetică (10): boala este diagnosticată la până la 10% dintre diabetici. Din punct de vedere clinic, există mai multe zone atrofice rotunde roșiatice până la maronii, în special pe părțile extensoare ale piciorului inferior. Cauza este neclară. Se suspectează microangiopatia și influența microtraumelor. Histologic, există depozite de hialină în vasele dermice. În ceea ce privește diagnosticul diferențial, poate fi luată în considerare și necrobioza lipoidă inițială (vezi mai jos). Terapie: încetarea bolii de bază.
Scleroza diabetică de tip Buschke (6, 11): Boala este deosebit de frecventă la diabetici de tip 2 (în special bărbați în vârstă). De-a lungul lunilor și anilor, procesele de remodelare și depunere prin glicație conduc la o remodelare nedureroasă, ceară, în special a dermei. De regulă, zonele de piele simetrice, nedureroase, ceroase și îngroșate apar mai întâi pe gât, apoi cu răspândire pe față, torace, brațe, palme și în cele din urmă degete (în mare parte degete mici) („coaja de portocală”, Figura 1). În funcție de întinderea îngroșării pielii, mobilitatea articulațiilor și contracturile pot fi restricționate (mobilitatea restricționată a brațului în zona umerilor). Alte cauze ale sclerodermiei (paraproteinemie, neoplazie), dar și sclerodermia trebuie excluse din diagnosticul diferențial. De obicei cursul este progresiv cronic. Tratamentul bolii de bază este decisiv. Ca măsură simptomatică, interacțiunea radiației UVA cu unde lungi cu o substanță fotosensibilizantă (terapia PUVA), dar și utilizarea UVA1 în monoterapie, a dus la o reducere a simptomelor.
Cheiropatia diabetică (11): Din punct de vedere clinic, această entitate de boală rară, cum ar fi scleroza de tip Buschke, are ca rezultat o îngroșare cerată a pielii în zona mâinilor. Degetele și palmele sunt deosebit de afectate. Cu toate acestea, în cursul bolii, antebrațele și coapsele pot dezvolta modificări, astfel încât este dificil să le distingem de tipul de scleroză Buschke. Cauza este considerată a fi o microangiopatie, o perturbare a sintezei de colagen datorită glicației non-enzimatice a colagenului și a depunerilor de mucină. Din punct de vedere histologic, există depozite de colagen clar îngroșate lângă depozitele de mucină. Sclerodermia trebuie diferențiată de diagnosticul diferențial. Boala are o funcție indicator importantă, deoarece poate preceda și diabetul zaharat. Mai mult, chiropatia diabetică este asociată cu un risc crescut de retinopatie și neuropatie.
Necrobioză lipoidică (6, 12-13): este o rară dermatoză cronică granulomatoasă de fiziopatologie neclară. Se suspectează că microangiopatia inflamatorie și efectele nivelurilor crescute de TNF-alfa sunt cauzele. Fibroblastele prezintă un metabolism anormal al colagenului și o afectare a transportului glucozei. Conform statisticilor recente, vârsta medie este de puțin peste 50 de ani. Aproximativ 0,5-1% dintre diabetici au necrobioză lipoidică, dar 10-65% dintre pacienții cu necrobioză lipoidică au diabet zaharat! Severitatea bolii este independentă de severitatea deraierii diabetice. Necrobioza lipoidică este, de asemenea, asociată cu alte boli: hipertensiune arterială esențială, tiroidită Hashimoto, hipercolesterolemie, obezitate, abuz de nicotină, astm bronșic, BPOC.
Din punct de vedere clinic, există leziuni atrofice în formă de plăci maro-gălbuie configurate neregulat, delimitate brusc, pe părțile extensoare ale piciorului inferior (aproximativ 85%) (Figura 2). Ca o complicație, ulcerația apare la 15–35% dintre pacienți. Carcinomul cu celule scuamoase se poate dezvolta foarte rar pe baza unei necrobioze lipoidice de lungă durată. În diagnosticul diferențial, sunt posibile xantogranuloamele, granulomul anular, sarcoidul și sifilidele pigmentate cu tuberoză. Cursul este cronic. Vindecarea spontană se observă în aproximativ 10-20% după 6-12 ani. Ciclosporina A, adalimumab, acidul fumaric și corticosteroizii sunt utilizați terapeutic. Tratamentul stării metabolice diabetice nu duce în mod regulat la regresia modificărilor.
Bullosis diabeticorum (6, 10): Boala este foarte rară și apare la mai puțin de 1% dintre diabetici. Pentru o cauză inexplicabilă, vezicule tensionate, rareori hemoragice, tensionate, fără semne de inflamație în pielea din jur, apar în principal pe părțile extensoare ale picioarelor inferioare și pe spate (Figura 3). Veziculele sunt relativ rezistente datorită capacului gros de blistere. Histologic, există vezicule joncționale. Vindecarea spontană poate dura câteva săptămâni. Atunci când veziculele izbucnesc, pot apărea infecții locale sau chiar răni vindecătoare slab. Aplicarea externă a antisepticelor și a tencuielilor hidrocoloide este utilă terapeutic. Utilizarea externă a glucocorticosteroizilor este controversată. După vindecare, recurențele pot apărea din nou și din nou. Este important să se excludă bolile cu vezicule cauzate imunologic.
Xantoame eruptive (6, 14): apar, printre altele, în contextul trigliceridemiei secundare la pacienții cu diabet zaharat decompensat, dar și în cazul abuzului excesiv de alcool. Clinic, în primul rând pe șolduri, pe spate și pe părțile extensoare ale extremităților, se găsesc papule galben-roșiatice, grupate pe un fund ușor eritematos. Terapie: tratamentul bolii de bază, excizia, kьrettage sau terapia cu laser.
Lichen planus (6, 15-16): În contextul unui lichen plan, o reacție autoimună celulară împotriva keratinocitelor bazale (analogie cu boala grefă contra gazdă!) Duce la formarea de papule inflamatorii înroșite și cu mâncărime intensă, ușor strălucitoare, tind să se agregeze. În până la 50% din cazuri, mucoasa bucală este de asemenea afectată (depuneri reticulate, albe pe mucoasa obrazului). Unghiile sunt, de asemenea, adesea afectate (distrofie). Aproximativ 25% dintre pacienții cu lichen plan suferă de diabet zaharat, dar boala este asociată și cu boli autoimune și hepatopatii (în special hepatita B și C). Nu este neobișnuit ca regresia spontană să apară în decurs de 6-12 luni. Transformarea malignă a fost rar observată în lichenul plan oral. Glucocorticosteroizii, acitretina, ciclosporina A, metotrexatul, azatioprina și PUVA sunt utilizate terapeutic.
Acanthosis nigricans (6, 10, 17): Există cherataze indistincte, plate, murdare, gri-maronii, plate, în distribuție simetrică, în special în axile și zona gâtului și gâtului (Figura 4). Se presupune că cauza este un nivel crescut de insulină din cauza unui defect sau a lipsei receptorului de insulină. În analogie cu factorul de creștere a insulinei, are loc proliferarea keratinocitelor. Acanthosis nigricans este ereditară în diabetul zaharat rezistent la insulină (și adesea hipertensiune arterială). Forma dobândită apare adesea în sindromul metabolic (obezitatea magna), dar în cazuri rare este asociată și cu neoplasme (în special adenocarcinoame în tractul gastrointestinal), astfel încât neoplasmele trebuie întotdeauna excluse dacă boala este prezentă. Așa-numitele „pietricele degetelor” sunt considerate o variantă acrală a acantozei nigricane: o însămânțare de mici papule plate pe părțile extensoare ale degetelor și de la picioare. Expresia poate crește sau scădea în funcție de nivelul zahărului din sânge.
Vitiligo (boala petelor albe) (6, 18): Vitiligo este o boală relativ frecventă a pielii, cu o prevalență mondială de peste 0,5%. Patogeneza este multifactorială. Principalele cauze sunt reacțiile citotoxice împotriva melanocitelor în contextul proceselor autoimune și creșterea nivelului de H2O2 intracelular. Se suspectează o asociere cu multe boli autoimune. Doar o asociere de aproximativ 30% cu tiroidita Hashimoto și boala Graves este sigură. Vitiligo apare rar în prezența diabetului zaharat singur, prin care cauzalitatea este pusă la îndoială. Din punct de vedere clinic, există macule albicioase puternic delimitate. Terapia este dificilă. Bolile subiacente relevante trebuie ajustate în mod adecvat.
Sindromul unghiilor galbene (6): sindromul este foarte rar, iar legătura cu diabetul zaharat este discutabilă. Există o decolorare și îngroșare gălbuie până la gri-verzuie a unghiilor individuale sau a tuturor unghiilor, limfedemul picioarelor (aprox. 80%) și bolile respiratorii cronice făcând parte din sindrom. Decolorarea gălbuie a plăcilor unghiei este posibil cauzată de glucoză neenzimatică. Decolorarea apare mai frecvent ca simptom solitar la diabetici. Onicomicoza este un posibil diagnostic diferențial. Se observă adesea o îmbunătățire spontană până la remisia completă. Vitamina E și fluconazolul sunt utilizate terapeutic.
În cele din urmă, aproape toți diabeticii prezintă modificări ale pielii asociate bolii. Apariția acestor simptome cutanate ar trebui, prin urmare, să ducă la examinarea metabolismului glucozei sau la intensificarea terapiei diabetului. Este de dorit o strânsă cooperare între dermatologi și endocrinologi, deoarece optimizează îngrijirea pacientului.
Dr. med. Dipl. Chem. Alexandru Konstantinov
Clinică și policlinică pentru dermatologie și alergologie la Biederstein
Universitatea Tehnică din München
Conflict de interese: Autorul declară că Societatea Germană de Diabetologie a rambursat cheltuielile de călătorie pentru prelegeri.