Capitolul 4 Acoperirea prin scheme; asigurare de sănătate pentru cheltuieli de îngrijire a sănătății
Articolul D174-1
Pentru asigurații menționați la articolul L. 174-4 al patrulea paragraf, prevederile paragrafului al treilea al acestui articol se aplică prestațiilor juridice prevăzute în cadrul sistemului general de securitate socială și al sistemului agricol de asigurări sociale, cu excluderea servicii juridice garantate de regimul local al departamentelor Bas-Rhin, Haut-Rhin și Moselle.
Articolul D174-2
Pachetul general de îngrijire este plătit în douăsprezecimi către instituție de către fondul de asigurări de sănătate primar competent teritorial în numele tuturor schemelor de asigurări de sănătate ai căror beneficiari sunt cazați în această unitate.
Cu toate acestea, atunci când media tabelelor, stabilită în conformitate cu articolul D. 174-3, arată că numărul beneficiarilor unei scheme de asigurări de sănătate, altul decât sistemul general, este cel mai mare, organizația de asigurări de sănătate cu jurisdicție teritorială de acest sistem poate solicita efectuarea acestei plăți.
În cazul unui litigiu, plata se face de către organismul desemnat de prefectul regional, după consultarea cu directorul regional pentru sănătate și afaceri sociale și cu șeful serviciului regional pentru muncă, ocupare și politica socială agricolă.
Articolul D174-3
Pachetul general de îngrijire pentru fiecare unitate este distribuit în conformitate cu următorii termeni între diferitele planuri de asigurări de sănătate, proporțional cu numărul de rezidenți acoperiți de fiecare dintre ei. Unitatea întocmește un tabel în prima zi a fiecărui trimestru calendaristic, indicând numărul de rezidenți acoperiți de fiecare plan. Acest tabel este trimis fondului desemnat în aplicarea articolului D. 174-2 și organizațiilor de asigurări de sănătate în cauză.
În fiecare an, media tabelelor trimestriale este utilizată ca bază pentru distribuirea ratei forfetare între diferitele scheme de asigurări de sănătate.
Articolul D174-4
Distribuirea între planurile de asigurări de sănătate a sumelor plătite către unități în numele acestor planuri se efectuează în cadrul unei comisii naționale de distribuție.
Acest comision include reprezentanți ai tuturor sistemelor de asigurări de sănătate în numele cărora se fac plăți către unități. Ministrul responsabil cu securitatea socială, ministrul responsabil cu agricultura, ministrul responsabil cu bugetul sunt reprezentați în comisie de comisari guvernamentali.
Componența și regulile de funcționare ale acestei comisii, precum și numirea membrilor săi fac obiectul unui ordin al ministrului responsabil cu securitatea socială.
Articolul D174-5
Fondurile care asigură plăți către instituții în temeiul articolului D. 174-2 trimit comisiei naționale de distribuție, pentru fiecare dintre aceste instituții, elementele necesare pentru distribuirea costurilor între diferitele planuri și, în special, valoarea. pachetul general de îngrijire și tabelele stabilite în conformitate cu articolul D. 174-3.
Aceștia păstrează aceleași documente la dispoziția altor organizații de asigurări de sănătate interesate.
Articolul D174-6
Deciziile comisiei sunt examinate de fondul național de asigurări de sănătate pentru lucrătorii salariați, care centralizează elementele menționate în articolul D. 174-5 în acest scop.
Articolul D174-7
Comisia națională de distribuție se întrunește în ultimul trimestru, de îndată ce sumele pachetelor de îngrijire și bazele distribuției acestora între diferitele planuri sunt cunoscute pentru anul în curs.
Pe baza acestor elemente și ținând seama de procedura de plată către instituții definită la articolul D. 174-2, comitetul procedează:
1) repartizarea provizorie a taxelor între planurile pentru anul următor și determinarea plăților în avans rezultate;
2) la repartizarea finală a cheltuielilor între planuri pentru anul în curs, luând în considerare valoarea depozitelor plătite pentru același an.
Pentru a determina valoarea plăților în avans, se aplică un coeficient de variație la totalul pachetelor de îngrijire pentru anul în curs, luând în considerare previziunile de dezvoltare economică.
În absența unui acord, distribuția finală sau provizorie este stabilită prin decret interministerial.