Ce trebuie făcut cu dilatarea pielocaliculară Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
În marea majoritate a cazurilor, dilatarea uretero-pielocaliculară (UPRD) semnează prezența unui obstacol ureteral. Originea acestui lucru este variată, datorită lungimii organului (> 20 cm), care îl expune la riscuri multiple. Refluxul vezicoureteric și megacalicoza sunt entitățile rare asociate cu CPD fără obstrucție ureterală. Un DUPC se găsește cel mai adesea în investigații pentru insuficiență renală sau dureri abdominale. Deoarece imagistica abdominală este practicată pe scară largă, dovezile accidentale ale unui DUPC sunt, de asemenea, relativ frecvente.
Managementul acestuia depinde de prezentarea clinică fie acută când este simptomatică, fie cronică, cel mai adesea fără simptome.
Definiție
Un DUPC este un diagnostic radiologic a cărui prezentare clinică se spune că este acută atunci când se prezintă ca colică renală, cauzată de dilatarea bruscă a sistemului de colectare a rinichiului. În dilatația cronică, care s-a dezvoltat treptat în timp, manifestarea clinică este cel mai adesea asimptomatică sau se prezintă într-o manieră insidioasă și crudă.
Dilatarea ureterală este definită ca orice dilatație mai mare de 3 mm. 1 În ceea ce privește dilatarea pielocaliculară, nu există un consens strict cu standardele. Vorbim despre hidronefroză ușoară, moderată sau severă. Hidronefroza discretă a fost definită ca mărirea calicelor fără ca fundul lor să devină concav. Când fundul calicelor devine rotunjit, se numește hidronefroză moderată. Când balonarea de calice este combinată cu subțierea cortexului renal, hidronefroza este severă (figura 1). 2
Imagini cu ultrasunete de hidronefroză moderată în „degetele mănușii”
Etiologii
Incidența și cauzele unui DUPC variază în funcție de vârstă și sex (tabelul 1). În pediatrie, UPRD se asociază în principal cu o malformație a sistemului urogenital: boala joncțiunii pielo-ureterală (MJPU), refluxul vezicoureteric (VUR), mega-ureterul, ureterocelul, valvele ureterale. Uretra posterioară și implantarea vezicii ectopice a ureterului.
La adulți, majoritatea DPC sunt obstructive și cauzele sunt multiple (masa 2). Obstrucția ureterală este clasificată în funcție de grad, durată (acută versus cronică) și localizare. 3 Acesta din urmă este dependent de scăderile fiziologice ale calibrului ureteral: joncțiunea pielo-ureterală, depășirea vaselor iliace și joncțiunea uretero-vezicală. De asemenea, este esențial să se determine originea obstacolului la nivel ureteral: intraluminal, intramural (intrinsec) sau extramural (extrinsec). 4
Etiologiile unui DUPC în funcție de prezentare și vârstă
Etiologii de obstrucție ureterală
Litiaza ureterală este principala cauză de obstrucție intraluminală, în special la bărbații cu vârste cuprinse între 30 și 60 de ani. Cauzele obstacolelor intramurale sunt fie anatomice, fie funcționale. Originile anatomice includ stricturi ureterale, cel mai adesea iatrogene, precum și MJPU și tumori benigne sau maligne ale uroteliului. În ceea ce privește cauzele funcționale, acesta este cel mai adesea reflux vezicoureteral în timpul unui defect al mecanismului antireflux. Etiologiile extrinseci sunt extrem de variate, de natură benignă sau malignă, și apar din sistemele genitale (la femeile de la vârsta de 60 de ani), sistemele vasculare și digestive, precum și din bolile retroperitoneului. La bărbații mai în vârstă, UCPD poate fi rezultatul tulburărilor de golire a vezicii urinare ca parte a hiperplaziei benigne sau maligne de prostată, rezultând urinare la presiune ridicată, care duce la VUR, care poate deveni cronică. 4
Investigații și tratamente
Atunci când obstrucția se referă doar la una dintre cele două unități reno-ureterale, testul de sânge rareori relevă, și apoi discret, o creștere a creatininei și a ureei, datorită hiperfiltrării compensatorii a rinichiului. Doar în caz de PCD bilateral sau atunci când implică un rinichi funcțional unic, este necesară această creștere, asociată cu tulburări electrolitice (hiperkaliemie). O stare febrilă, cu sindrom inflamator, precum și un sediment urinar patologic sugerează pielonefrita obstructivă. De aici și importanța diagnosticului rapid înainte de apariția sepsisului, punând pacientul în pericol pentru viață. 5 În hidronefroza pe termen lung, atrofia parenchimatoasă are ca rezultat insuficiență renală de severitate variabilă, în cazurile severe asociate cu anemie datorată scăderii producției renale de eritropoietină. figura 2 conturați atitudinea de a avea în fața unui DUPC.
Arborele decizional pentru gestionarea hidronefrozei
Dilatare acută uretero-pielocaliceală
În situații urgente, sunt disponibile două metode de examinare: ultrasunete și scaner. Primul numit rămâne un etalon de aur, atâta timp cât este efectuat cu o vezică goală la pacienții cu o diversiune urinară (Bricker, neo-vezică) sau despre care se știe că are VUR severă. 6 Tomografia abdominală completează adesea ultrasunetele, în funcție de funcția renală pentru fazele injectate și tardive, care nu pot fi obținute dacă creatinina serică depășește 120 µmol/l. Când se suspectează litiaza, CT cu doze mici este modul standard de imagistică. 7 Rețineți că severitatea DUPC poate fi o indicație a dimensiunii calculului obstructiv. 8 O radiografie abdominală nepregătită (ASP) la câteva ore după injectarea CT oferă, de asemenea, o perspectivă valoroasă asupra întregii situații (figura 3). Echivalent cu imaginea urografică intravenoasă târzie de altădată, nu trebuie uitată.