CHESTIONAR DE AMBULANȚĂ A OBEZITĂȚII - Descărcare gratuită PDF
Chestionare Clinica Adipsitas-Ambulanz pentru Chirurgie Generală, Viscerală și Pediatrică a Spitalului Universitar Düsseldrf (Director: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) CHESTIONAR OBEZITATE-AMBULANȚĂ Pacient: Data examinării: Autocolantul pacientului Examinator: Medic general: Doctor solicitant: 1. Informații generale Greutate: kg Înălțime: cm IMC: kg/m 2 Supraponderalitate de când: 2. Anamneză a) Anamneză familială Adipsitas familiale: da nu Boli familiale: dacă da: tată mama frate IMC: b) dureri de spate ale aparatului locomotor: da nu în repaus numai la mișcarea durerilor de genunchi: da nu la repaus numai la mișcarea durerii de șold: da nu la repaus numai la mișcarea altor articulații: da nu la repaus doar la mișcare 1
Chestionare ale Ambulatorului Adipsitas pentru Chirurgie Generală, Viscerală și Pediatrică la Spitalul Universitar Düsseldrf (Director: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) c) Dispnee cardipulmonare/vasculare: da nu dacă da, în repaus: da nu sub stres - Distanță de mers pe jos (în metri): - Urcarea scărilor: da nu dacă da, tratată: astm bronșic: da nu da nu BPOC: da nu da nu Sindromul apneic de somn: da nu da nu nu Hipertnie: da nu da nu CHD: da nu da nu nu Infarct micardic: da nu da nu Insuficiență cardiacă: da nu da nu Alte boli cardiace: da nu da nu Thrmbse: da nu da nu Embrion pulmonar: da nu da nu nu pavk: da nu da nu nu Altele: d) Clecistilitiză gastrică: da nu Dacă da, securizat grafic: da nu Zn Clecistectmie: da nu Reflux: da nu dacă da, psihic gastric: da nu Manometrie de oefag: da nu 24h pH-metrică: da nu înghițire Papanicolau: da nu Ulcere: da nu Sângerare gastrintestinală: da nu Crhn/clită: da nu 2 Când a apărut:
Chestionare la Ambulatoriul Adipsitas pentru Chirurgie Generală, Viscerală și Pediatrică la Spitalul Universitar Düsseldrf (Director: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) e) Hipertireză endkrinlgie: da nu Diabet zaharat: da nu dacă da, de când: necesitate insulină: da nu medicamente antidiabetice reale: da nu hiperandrgenism: da nu Mrbus Cushing: da nu f) alte boli mintale: da nu dacă da, care: hiperuricemie: da nu boală malignă de bază: da nu boală autoimună: da nu sarcină: da nu alergii: g ) Vrperatinen Care ?, Când ?, De ce? (Chrnlgisch) 3
Chestionare pentru Ambulatoriul Adipsitas de Chirurgie Generală, Viscerală și Pediatrică de la Spitalul Universitar Düsseldrf (Director: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) 3. Obiceiuri alimentare Alimentații copioase/mari: da nu 1 1-2 2-3 la prânz: seara: gustări între mese: da nu 1 1-2 2-3 mâncare excesivă: da nu pierdere a controlului: da nu dulciuri, porcării, cla: mult puțin deloc Fd rapid: mult puțin deloc Mâncare lichidă, bogată în calorii: da nu 4. Terapii anterioare specifice adipsitas: Dietele: da nu dacă da, sub îndrumare: da nu dacă da, în ce perioadă de timp: concept de terapie interdisciplinară: da nu pierderea în greutate: da nu dacă da, cât de mult pierde în greutate: în ce perioadă de timp: efectul aa: da nu vindecă: da nu Sprt: da nu Psihoterapie ambulatorie: da nu Deja membru al grupului nostru de auto-ajutor: da dacă da, de când: nu 4
Chestionare Clinica Adipsitas-Ambulanz pentru Chirurgie Generală, Viscerală și Pediatrică a Spitalului Universitar Düsseldrf (Director: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) 5. Medicamente: Denumire produs/comercial: Agenți antidiabetici orali: Insulină: Antihipertensive: Agenți hipolipemiante: Supresive ale apetitului: Antidepresive: Analgezice: Altele: -------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------------- De completat de către medic: Operație planificată: Knventinell laparskpisch Bandă gastrică (SAGB): Manșon gastric Resectină: Diversin bilipancreatic (BPD): Comutator dudenal: Bypass gastric: Platisch -procedură distructivă: Knservative: 5
Chestionare ale Ambulatorului Adipsitas pentru Chirurgie Generală, Viscerală și Pediatrică la Spitalul Universitar Düsseldorf (Director: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) Examinări pregătitoare: Labr: EKG: Scop gastric: Metră a spagului/Metră pH: Breischluck: Schlaflabr: Prezentări pregătitoare: Clinică pentru boli metabolice da nu Programare: Sfaturi nutriționale: da Nu Programare: Terapie de mișcare: da nu Programare: Institutul clinic de psihiatrie: da Nu Programare: Clinică pentru: Nu numire: Clinică: Endskpie: da nu Programare: Cardilgia: da nu Programare: Aprobarea costurilor solicitate de la compania de asigurări de sănătate: da nu Când: Cererea inițială pentru o cerere de zbor Aprobarea costurilor aprobată de compania de asigurări de sănătate: da nu Când: Data de admitere planificată: Statin: Data intervenției chirurgicale planificate: reaprogramarea la: 6