Colecistita acută Chirurgia timpurie este superioară abordării conservatoare
Zylka-Menhorn, Vera
Controversa rezolvată: Studiul german ACDC arată că colecistectomia laparoscopică în 24 de ore este semnificativ mai ieftină decât terapia primară cu antibiotice din punct de vedere al morbidității și costurilor.
Colecistita acută, cu mai mult de 64.000 de pacienți internați și un număr necunoscut de cazuri ambulatorii tratate anual, face parte din „activitatea de zi cu zi” a medicilor practicanți și activi clinic. "Este cu atât mai uimitor faptul că dovezile privind terapia bolii biliare sunt limitate", comentează președintele Societății Germane de Chirurgie (DGCH), prof. Dr. med. Joachim Jдhne, încă în ediția din martie a „Chirurgului”.
O colecistectomie timpurie sau imediată pare să aibă avantaje față de abordarea inițial conservatoare cu antibioterapie și intervenție chirurgicală la intervale de timp. Din cauza numărului limitat de pacienți și a omogenității studiilor și meta-analizelor disponibile, totuși, nu există încă niciun rezultat bazat pe dovezi. Colecistectomia timpurie a fost, de asemenea, favorizată în ghidurile internaționale, a spus atunci Jдhne.
Cu toate acestea: Asociația Europeană de Chirurgie Endoscopică recomandă operația doar fără a specifica ora. Ghidul Societății Chirurgilor Endoscopici Gastrointestinali Americani vede beneficiile colecistectomiei laparoscopice timpurii în decurs de 24 până la 72 de ore de la diagnostic. Liniile directoare Tokyo susțin, de asemenea, o procedură chirurgicală timpurie, dar diferențiază formele de curs și includ puncția percutană în conceptul lor pentru formele mai severe.
Prin urmare, terapia adecvată în faza incipientă a fost extrem de controversată de ani de zile. În timp ce gastroenterologii preferă de obicei terapia cu antibiotice inițial, pentru a interveni în colecistectomia adesea inevitabilă după ce simptomele și semnele infecției au dispărut, abordarea chirurgicală este o operație laparoscopică timpurie.
O echipă medicală interdisciplinară germană a preluat această controversă. Pentru a putea baza practica de tratare a colecistitei acute pe date valabile, în 2006 sub îndrumarea prof. Dr. Markus W. Bьchler, Spitalul Universitar Heidelberg, a lansat studiul ACDC (Colecistita acută - chirurgie laparoscopică timpurie versus terapie cu antibiotice și Colecistectomie electivă întârziată). Pentru aceasta, 618 pacienți (ASA I-III) au fost operați fie în decurs de 24 de ore de la internarea în spital (n = 304), fie au primit antibioză cu moxifloxacină (400 mg o dată pe zi iv) timp de cel puțin 48 de ore, urmată de o colecistectomie laparoscopică electivă între ziua șapte și 45 (n = 314).
Obiectivul principal al studiului a fost morbiditatea la 75 de zile de la includere. Următoarele au fost stabilite ca obiective secundare: un scor de morbiditate predefinit (Trials 2007; 8:29) în a 75-a zi, rata de conversie, schimbarea terapiei cu antibiotice datorită eficacității sau toleranței insuficiente a moxifloxacinei, mortalității după 75 de zile, durata spitalizării (total și postoperator) ), precum și rentabilitatea regimului de tratament.
Morbiditatea s-a redus semnificativ
Ca prim autor Prof. Dr. med. Între timp, Carsten N. Gutt, medic șef la clinica pentru chirurgie generală, viscerală, vasculară și toracică la Clinica Memmingen, raportat în Annals of Surgery (2013; 258 (3): 385–93/doi: 10.1097/SLA.0b013e3182a1599b), morbiditatea cu intervenția chirurgicală timpurie a fost semnificativ mai mică (11,8 la sută) decât cu o abordare inițial conservatoare (34,4 la sută). În schimb, ratele de conversie și mortalitate nu au diferit între cele două grupuri.
Și din punct de vedere economic, există multe de spus pentru îndepărtarea timpurie a vezicii biliare: în medie, pacienții rămân în clinică doar 5,4 zile, spre deosebire de pacienții operați ulterior, care au stat în medie 10 zile - ceea ce se traduce în cele din urmă în costuri spitalice semnificativ mai mici. (2.919 euro față de 4.262 euro) (tabel).
Pentru prima dată, studiul ACDC a reușit să demonstreze în detaliu că colecistectomia laparoscopică în 24 de ore este mai favorabilă din punct de vedere al morbidității și costurilor decât abordarea în primul rând conservatoare. „Prin urmare, credem că colecistectomia laparoscopică imediată ar trebui să devină tratamentul de alegere pentru colecistita acută la pacienții operabili”, spun autorii.
Prof. Dr. med. Markus W. Bьchler, director al clinicii chirurgicale a Universității din Heidelberg, autor principal al studiului ACDC
Care este valoarea rezultatelor studiului ACDC?
Bьchler: Salut faptul că o controversă de lungă durată cu privire la tratamentul colecistitei acute sa încheiat în cele din urmă. Deoarece diferitele opinii au condus adesea la faptul că trimiterea unui pacient către o secție de medicină internă sau chirurgicală a decis doar forma terapiei, nu dovezile științifice. Acest lucru a fost creat acum.
De asemenea, este de remarcat faptul că colegii de medicină internă și chirurgie pun studiul pe picioare împreună.
Rezultatele vor influența ghidul pentru terapia colecistitei acute?
Bьchler: Da, sunt sigur de asta. Chiar dacă actualizarea ghidurilor este în general întârziată, sper că rezultatele studiului vor fi încorporate în activitatea clinică zilnică acum.
Studiul ACDC lasă încă întrebări importante fără răspuns, astfel încât este necesar un studiu de urmărire?
Bьchler: Da, într-adevăr. Conform proiectului său, studiul ACDC a examinat doar pacienții cu boli generale ușoare și moderate (ASA I-III), dar au fost excluși pacienții grav bolnavi cu o rată ridicată de comorbiditate.
Acestea sunt minoritare în practica clinică de zi cu zi, dar un răspuns la care formă de terapie ar trebui preferată în aceste cazuri ar fi important pentru toate domeniile de specialitate.
Apropo: nu aș fi uimit dacă pentru acest grup de pacienți nu este în primul rând chirurgical, ci terapia internă care este avantajoasă.