Concentrați-vă pe considerațiile teologice morale privind nutriția artificială și hidratarea
Eberhard Schockenhoff
O evaluare pe scară largă consideră că toate formele de nutriție artificială și alimentarea cu apă (hidratare) sunt imperative din punct de vedere moral pentru fiecare pacient a cărui viață poate fi astfel păstrată. Nu consideră niciuna dintre acestea ca măsuri medicale speciale care necesită propria lor indicație, ci mai degrabă drept componente necesare ale îngrijirii de bază care se datorează fiecărui pacient în fiecare moment al evoluției bolii până la sfârșit. Conform acestui punct de vedere, oprirea alimentației artificiale trebuie privită ca un act de ucidere, deoarece, spre deosebire de oprirea ventilației artificiale, pacientul nu moare din cauza bolii sale, ci înfometează sau moare de sete din cauza lipsei de calorii și lichide. Din punct de vedere legal, încetarea nutriției în aceste condiții trebuie, prin urmare, să fie calificată drept ucidere prin omisiune, în care moartea este intenționată și provocată de bunăvoie. [1] Din această perspectivă, nutriția artificială, chiar dacă poate fi realizată doar cu ajutorul asistenței medicale, este înțeleasă ca menținerea unei relații elementare cu persoana bolnavă și, astfel, ca un act simbolic de îngrijire și apropiere de el.
Din punct de vedere al stresului psihologic, totuși, perspectiva personalului medical și a rudelor necesită, de asemenea, o atenție. Mulți consideră că este nerezonabil și incompatibil cu etosul care alăptează să vadă cum un pacient cu comă, de exemplu, înfometează treptat și se usucă după oprirea hrănirii artificiale.
În comparația beneficiu-povară, care cântărește posibilele avantaje ale nutriției artificiale pentru pacient, o distincție propusă de Asociația Medicală Germană se dovedește utilă. În orientările sale pentru îngrijirea medicală la sfârșitul vieții, aceasta nu include nutriția artificială și hidratarea ca atare, ci satisfacerea foametei și a setei ca îngrijire de bază. De aceea, îngrijirea paliativă a pacientului nu necesită menținerea parametrilor fiziologici (aport caloric la nivelul ratei metabolice bazale, hidratare suficientă), care în multe cazuri a devenit inutilă, ci doar acele măsuri de îngrijire medicală care remediază un disconfort resimțit subiectiv de către pacient. [3]
Un argument puternic care poate fi adus în favoarea nutriției și hidratării artificiale, înțeles ca parte a îngrijirii de bază, indică intuițiile noastre morale. Nu credem că este o datorie adânc înrădăcinată în judecata noastră spontană morală să nu lăsăm o altă persoană să moară de foame sau să moară de sete, indiferent care este situația lor sau care sunt perspectivele lor de îmbunătățire medicală? Furnizarea de alimente și lichide nu creează o legătură elementară de solidaritate între oameni care nu trebuie tăiată niciodată? Nu este suficient să ne amintim de adevărul simplu că mâncarea este una dintre nevoile de bază ale fiecărei ființe umane, pe care suntem întotdeauna obligați să le satisfacem, mai ales atunci când cei care au nevoie nu mai sunt capabili să o facă singuri? Dacă da, nu mai este nevoie să cântăriți argumentele pro și contra în cazuri individuale, deoarece preceptele de bază ale umanității se aplică fără discriminare fiecărei persoane, indiferent în ce situație se află.
De fapt, conținutul simbolic ridicat al aprovizionării cu hrană și apă pentru o persoană care moare de foame sau moare de sete nu poate fi negat. Percepția fenomenală a gestului de solidaritate prin care ne împărtășim mâncarea unii cu alții și oferim mâncare unei persoane înfometate, presupune totuși inevitabil un omolog care cere în mod natural hrană. Cu toate acestea, dacă persoana din față nu este o persoană flămândă care poftește de mâncare, ci o persoană bolnavă care nu simte o astfel de foame, atunci când alimentarea artificială este oprită, nu mai este același proces ca acela Înfometarea poate fi denumită. În acest din urmă caz, această frază este destul de înșelătoare, deoarece ascunde diferențe esențiale care pun la îndoială și presupusul conținut simbolic al nutriției artificiale.
Dintre expresia inițială a acestui termen, numai nutriția orală prin hrănire, în care persoana care îl ajută se adresează efectiv persoanei care primește sprijin pe o perioadă mai lungă de timp, poate fi privită ca un gest de atenție față de pacient. Cu toate acestea, acest lucru nu este exact cazul celorlalte metode de hrănire artificială (tubul PEG și hrana intravenoasă). Prin urmare, au un conținut expresiv simbolic redus; În procesul lor fenomenal, mai ales atunci când sunt efectuate împotriva voinței pacientului, ele sunt mai mult ca o măsură coercitivă decât ca un act de ajutorare a îngrijirii. În ceea ce privește structura lor de acțiune și profunzimea intervenției, metodele menționate mai sus de nutriție artificială și hidratare sunt în orice caz mai aproape de alte măsuri medicale (perfuzii, ventilație artificială, inserarea unui cateter) decât de susținerea nutriției într-un mod natural prin hrănirea unui copil sau a unei persoane în vârstă care au nevoie de ajutor. Evaluarea lor ca măsură medicală specială, care necesită o indicație suficientă în fiecare caz în parte, este, prin urmare, fenomenologic mai bine justificată decât alocarea asistenței de bază datorate fiecărui pacient până la sfârșit.
Cu toate acestea, situația este destul de diferită, atunci când o persoană bolnavă cronică, care a fost alcătuită la pat de ani de zile și suferă de tulburare permanentă a conștiinței, refuză să mănânce într-un anumit stadiu în cursul bolii. De ce nu ar trebui văzut acest lucru ca un semn al apropierii morții? De ce ar trebui să fim obligați să nu mai murim prin nutriție artificială și hidratare? Dacă pacientul nu mai simte foame și sete la sfârșitul vieții și își exprimă dorința de a nu fi împiedicat să moară, se poate forța să se hrănească artificial cu el în numele unei pretinse obligații nelimitate de a susține viața? O astfel de măsură nu ar avea caracterul hrănirii forțate, care este permisă moral și legal numai în limite foarte înguste, deoarece reprezintă o interferență cu integritatea fizică a unei persoane care necesită o justificare?
Dacă o persoană bolnavă sau pe moarte are dreptul de a nu fi împiedicată să moară prin măsuri medicale (care au fost disproporționate de la început sau care au devenit disproporționate la un moment dat), respingerea nutriției artificiale trebuie evaluată ca o renunțare la tratament și, prin urmare, trebuie respectată. Într-o astfel de situație, hrănirea artificială ar fi un mijloc disproporționat de menținere a vieții, deoarece ar întârzia moartea doar fără nicio perspectivă de îmbunătățire, lucru pe care nimeni - nici persoana aflată pe moarte, nici personalul său medical și de asistență medicală - nu este obligat să o facă. În această constelație, nu preluarea sau oprirea nutriției artificiale nu ar trebui privită ca un act de ucidere, ci ca o formă legitimă de a lăsa moartea, deoarece lipsa caloriilor nu este cauza reală a morții, ci mai degrabă pacientul moare din cauza bolii sale, cu simptome în faza finală a ei Pe parcursul acestui lucru, este posibil să existe o nevoie redusă de hrană sau obstrucționarea consumului natural de alimente. [4]
Renunțarea la nutriția artificială nu trebuie deci înțeleasă ca un refuz de a oferi asistență datorată pacientului, ca o încetare a unei legături elementare de solidaritate umană sau ca o retragere emoțională de la el. Decizia de a nu lua nutriția artificială sau de a o întrerupe se bazează mai degrabă pe înțelegerea că ar trebui să respectăm și să prețuim viața, dar nu trebuie să o conservăm cu orice preț și prin toate mijloacele posibile. De aceea, nici pacientul care refuză alimentația artificială, nici rudele și personalul său care respectă această dorință nu încalcă obligația de a susține viața.
Deoarece această obligație include în general și obligația de a mânca, decizia de a refuza sau întrerupe alimentația artificială nu ar trebui luată cu ușurință, ci numai după luarea în considerare a tuturor circumstanțelor situației specifice. Cu toate acestea, o astfel de decizie poate fi bine întemeiată și apărabilă din punct de vedere etic, astfel încât nimeni să nu aibă dreptul să pună la îndoială motivele sale demne de moral. Mai degrabă, trebuie să fim de acord cu analiza lui Bernhard Fraling, care, cu toată sensibilitatea și atenția cuvenită, ajunge la un rezultat clar: „Dacă vă întrebați, ar trebui să fie o conservare artificială a vieții vegetative cu cheltuieli ridicate de nutriție artificială și îngrijire generală timp de ani de zile - Este acest efort proporțional cu obiectivul? Mi-e greu să răspund afirmativ și să-l cer ca tratament în general și să mă aștept ca această cerere să fie îndeplinită oriunde se invocă imaginea creștină a omului ca bază a tratamentului. Nu aș vrea un astfel de efort pentru mine. "[5]
Referirea la imaginea creștină a omului nu este făcută fără motiv, deoarece spitalele și instituțiile de îngrijire bisericești derivă adesea o obligație specială față de nutriția artificială ca specific al profilului bisericii lor. Cu siguranță poate fi un mandat special al spitalelor bisericești și al instituțiilor de îngrijire, în raport cu un mediu social care tinde din ce în ce mai mult să renunțe la măsurile de susținere a vieții foarte devreme, cu mult înainte ca moartea să fie iminentă, un semn al afirmării vieții și al dorinței de a fi răbdători Așteptând să fie omorât. Cu toate acestea, din imaginea creștină a omului nu poate fi derivată nicio obligație de a susține viața în mod nedefinit cu orice preț. O astfel de idee este destul de străină de tradiția de predare a bisericii, de asemenea, în ceea ce privește situația în care consumul de alimente este imperativ moral.
Eberhard Schockenhoff este profesor de teologie morală la Universitatea din Freiburg, membru al Consiliului german de etică și editor al revistei pentru etică medicală.
[1] Ca Ulrich Eibach: Directive avansate - „Voia mea se va face!?”, Considerații critice ale „directivelor creștine avansate” ale Bisericii Evanghelice Luterane din Bavaria, în: Journal for Medical Ethics 44 (1998), pp. 201-219.
[2] Cf. Martin Synofzik: nutriția PEG în demența avansată. O analiză etică bazată pe dovezi, în: Der Nervenarzt 78 (2007), pp. 418-428.
[3] Principiile Asociației medicale germane pentru îngrijirea terminalelor medicale, în: Adrian. Holderegger (ed.): Morții asistați medical. Despre eutanasie din punct de vedere medical, etic, legal și teologic, Freiburg i. Ue. 1999, pp. 391-393.
[4] A se vedea ancheta de cauzalitate diferențiată în Markus Zimmermann-Acklin, Eutanasie. O investigație teologico-etică, Freiburg i. Ue. 1997.
[5] Când aveți îndoieli pentru viață - nutriție artificială pentru pacienții în stare vegetativă? O contribuție la discuție, în: Peter Neuner/Peter Lüning (eds.), Theologie im Dialog, Münster 2004, pp. 57-70, aici: p. 68.
Prima publicare a articolului în Jurnalul Fiph nr. 22 (octombrie 2013), pp. 6-7.