Conectivită. reumatologie școală de vară. Sabine Adler. Departamentul RIA de Reumatologie, Imunologie Clinică și Alergologie
Școală de vară Connectivitis Rheumatologie Sabine Adler Departamentul de Reumatologie, Imunologie Clinică și Alergologie
Dna B. * 1993 oboseală erupții cutanate difuze modificări ale căderii părului 2009
Clinica LES Schimbări cutanate (50-80%) Eritem fluture, pliuri nazolabiale lăsate în afara Discoid Lupus Fotosensibilitate Ulcer oronasal Căderea părului Vasculită cutanată 4
Modificări ale pielii clinicii SLE 5
Implicarea articulațiilor în artralgia LES în 80%: în cea mai mare parte simetrică, articulațiile mici se deformează: 5-10% (artropatie Jaccoud) capsula care se întinde excesiv fără distrugere Ms B, 24 6 ani
Pacient juvenil cu LES Dna B. Vârsta debutului din Portugalia manifestare actuală vârsta de 8 ani 24 ani piele inimă rinichi hematologică miozită articulații oculare
LES și manifestare cardiacă 10-30% pericardită în contextul modificărilor serozite ale valvei, endocardită Libman-Sacks arterioscleroză prematură (de până la 17 ori risc crescut de atac de cord) 8
I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6 Lupus cu perimiocardită
Epidemiologie LES Prevalență: 40/100 000 Incidență 1-10/100 000 f: m 9: 1 vârf vârstă 15-45 ani 10
Dna B. * 1993 2011-2014 modificări cutanate progresive sindrom nefrotic progresiv (> 10g/zi) anemie trombopenie leucopenie intermitentă
Dna B. * 1993 2014 epistaxis, prezentare de urgență, febră de coagulare, dispnee, oligoanurie, unitate de terapie intensivă ANV => dializă convulsii cerebrale DD?
Dna B. * 1993 hematurie glomerulară, proteinurie 13
Dna B. * 1993 hematurie glomerulară, proteinurie puncție renală: nefrită lupus clasa IV proliferativ difuz complement GN C3 14
Doamna B. * 1993 Sindromul anticorpilor antifosfolipidici? clinică ocluzie vasculară sarcină laborator morbiditate sarcină (2x/12 săptămâni) lupus anticoagulant anti-cardiolipină AK (IgM, IgG) anti-beta-2 glicoproteină combinație de 1 clinică + 1 criteriu de laborator 15
livedo racemosa organic reticularis funcțional 16
Dna B. * 1993 MR cerebral 07.11.2014
SLE simptome Juvenile SLE adult SLE [%] [%] febră 67 51 Sicca 6 20 eritem generalizat 20 9,5 «chilblains» 9 1 Département de Rhumatologie & Immunologie Hoffmann Clinique/Allergologie I, Ann Rheum Dis 2009
SLE Simptome Juvenile SLE Adult SLE [%] [%] Anemie hemolitică 39 13 Proteinurie 64 43 Glomerulonefrita 63 36 Encefalopatie 20 5 Departamentul de Rhumatologie și Imunologie Hoffmann Clinique/Allergologie I, Ann Rheum Dis 2009
Ce teste de laborator pentru LES? Sedimentarea sângelui, număr sanguin CRP Complement C3, C4 ANA (95%) Anti-dsADN (70%) Anti-Sm (30%) Anti-Ro = SSA (30%), Anti-La = SSB (20%) Anticorpi antifosfolipidici 20
ESL de laborator tipic ESR, CRP normal, leucopenie, anemie C3, C4 ANA, dsdna anti-cardiolipin-AK IgG + test Crithidia luciliae 21
SLE Juvenile SLE rezultat 5 ani UL 100% 10 ani UL 90% daune cumulate ale organelor finale 50-60% frecvența apariției LES înainte de 16 LJ 15-20% Ravelli A, Curr Opin Rheum, 2005
LES Majoritatea femeilor tinere/foarte tinere Activitatea bolii la debut juvenil Controlul bolii (multifactorial) Speranța de viață (cardiacă/renală: 16 ani) Concluzie: diagnostice invazive, imunosupresie forțată, controale apropiate Brunner H, Arthr Rheum, 2008; 58: 556-562 Hersh AO, Arthr Rheum 2009; 61: 13-20
Criterii de clasificare SLICC din 2012 Clinici sistemice Lupus International Collaborating 11 criterii clinice 6 criterii imunologice Clasificarea LES la 4/17 criterii, incluzând cel puțin un criteriu clinic și un criteriu imunologic sau biopsia nefritei lupice cu ANA sau dsdna-ak Petri M, și colab., Artrită Rheum 2012; 64 (8): 2677-2686 24
Informații generale despre terapia de protecție solară, de asemenea, iarna SPF 50! fără estrogeni exogeni (cu lupus activ sau fosfolipid AK) tratamentul factorilor de risc cardiovascular 25
Terapie medicamentoasă: prezentare generală a manifestărilor artrite, erupții cutanate, simptome constituționale Terapie AINS Prednisolon hidroxiclorochină, clorochină serozită MTX, prednisolon + imunosupresoare: hematologice și MTX, azatioprină, ciclosporină, inhibiție non-renală severă a manifestărilor de stimulare a celulelor B ale bolii glomerulon-epidemice Prednisolon + Ciclofosfamidă sau MMF Pentru cursuri refractare, rituximab 26
Incidența sclerozei sistemice 0,6-122/milion (mai mică în Europa de Nord) prevalență 1-25/100 000 locuitori femei/bărbați 3: 1 vârsta a 5-a 6-a decadă Distler O, Gay St, internist 2010 28
Scleroză sistemică boală rară complicații frecvente boli autoimune multisistemale depunere de matrice extracelulară/intracelulară: acumulare de colagen fibroză a pielii și a organelor interne angiopatie obliterantă => infarcte ale pielii și organelor 29
Scleroza sistemică Faza incipientă Faza târzie Activarea imunitară Infiltratele perivasculară Afectarea endotelială Vasculopatia Pierderea kl. Vesele Depunere extracelulară de matrice Fibroză Weedon: Skin Pathology ediția a II-a, Elsevier 2007 Département de Rhumatologie Krieg & T, Immunologie Takehara K, Clinique/Allergologie Rheumatol 2009 30
Scleroză sistemică boală rară complicații frecvente boli autoimune multisistem depunere matrice extracelulară/intracelulară manifestare cutanată limitată sau difuză 3: 1 31
Scleroză sistemică Raynaud limitată SSc luni până la ani SSc difuz preexistent în decurs de un an înainte de apariția sclerodermiei Piele Sclerodermie distală a întregii piele afectată Cot Simptome generale niciuna Ocazional puternic Pulmonar HTA pulmonară Pneumopatie interstițială Articulații gastrointestinale inima tendon frecare Manus Palma absorbție intestinală atonică, disfuncție excesivă bacteriană, Miocardite autoanticorpi Anti-centromere AK Anti-topoizomerază-1 (Scl-70) Anti-ARN polimerază III Departamentul de Rhumatologie De la: Villiger & PM, Immunologie Rheumatologie Clinique/Allergologie Kurz, Thieme Verlag 32
Scleroză sistemică boală rară complicații frecvente boli autoimune multisistemice depunere matricială extracelulară/intracelulară manifestări cutanate limitate sau difuze implicarea mai multor organe: piele 98% plămâni 20-60% inimă 20% rinichi 20% tract GI 60-80% 33
Scleroza sistemică Medsger TA Jr, Clements PJ, Furst DE (eds): Scleroza sistemică, ediția a II-a. Departamentul de Philadelphia: Rhumatologie Lippincott & Immunologie Williams Clinique/Allergologie & Wilkins, 2004, pp. 17-28. 34
Scleroză sistemică cutanată limitată versus inducerea edemului difuz atrofie/scleroză indurarea pielii 35
Scleroza sistemică a pielii Rodnan scor 36
Scleroza sistemică a pielii/feței scurtată frenulul limbii microstomie reducerea deschiderii gurii probleme de mestecat înghițire face dentistul dificil! 37
Modificări vasculare ale sclerozei sistemice: fenomenul lui Raynaud schimbarea culorii un singur deget defect de vasoreactivitate locală vasoconstricție anormală - artere digitale - arteriole cutanate 38
Modificări vasculare ale sclerozei sistemice: fenomenul Raynaud vasoconstricție/vasospasm ischemie reperfuzie 39
Scleroză sistemică tractul GI de la gură la rect Reflux Tulburări de resorbție Deficiențe Diaree Incontinență fecală 40
Scleroză sistemică vasculopatie pulmonară Fibroză PAH ILD 41
Scleroza sistemică a plămânului ILD 42
Scleroza sistemică Mc Laughlin, Reumatologie 2009 43
Sistemul de diagnosticare a sclerozei clinică laborator microscopie capilară radiografie - piele, Raynaud - ANA, dacă este necesar Scl 70, ACA - pliul unghiilor degetelor - mâini, diagnosticul organelor pulmonare specifice - creatinină, starea urinei - funcția pulmonară - EKG, ecocardiografie - cateter cardiac drept - imagistica esofagiană 44
Diagnosticul sclerozei sistemice Criterii ACR Criteriul principal Sclerodermia articulațiilor metacarpofalangiene proximale Criteriul secundar - Sclerodactilia - cicatrici în formă de gropiță sau pierderea substanței țesuturilor moi distale ale degetului - Fibroza pulmonară bilaterală Criteriul principal sau 2 criterii secundare
Terapie sistemică cu scleroză Raynaud protecție la frig, unguent care conține nitrați, antagoniști de calciu, inhibitori ai ECA, tulburări trofice, reflux renal - perfuzii de prostaciclină (iloprost), inhibitori de fosfodiesterază (PDE) -5 (sildenafil), antagoniști ai receptorilor de endotelină (bosentan) - inhibitori ai ACE (dializă), Transplant) - procinetice, inhibitori ai pompei de protoni restul tractului gastrointestinal - dacă este necesar, antibiotice ciclice pentru creșterea bacteriană 46
Terapia sistemică a sclerozei Boală pulmonară interstițială - Ciclofosfamidă Hipertensiune arterială pulmonară Antagoniști ai receptorilor endotelinei (bosentan) Fosodiasterază (PDE) -5- inhibitori Derivați de prostaciclină (parenterală sau inhalativă) Antagoniști ai calciului
Terapia cu scleroză sistemică Nu există terapie de bază Terapia simptomatică este indicată întotdeauna Optimizarea calității vieții 48
Scleroza sistemică Factorii care determină prognosticul 1. Sedimentarea sângelui> 25 mm/1h 2. Afectarea rinichilor cu proteinurie 3. Fibroza pulmonară cu DLCO 10 mg într-o perioadă mai lungă de timp Bryan C și colab., Arthritis Rheum 1999 Fransen J și colab., Arthritis Rheum 2011 Departamentul de Rhumatologie și Imunologie/Allergologie CC și colab., Arthritis Rheum 2011 49
sindromul Sjogren primar definiție inflamație autoimună glande exocrine glande salivare glande lacrimale (pancreas) secundar distructiv 50
sindromul Sjögren primar incidența epidemiologiei 4 la 100.000 de locuitori prevalență 0,2% femei: bărbați 9: 1 (20: 1) vârstele 40.-60 Anul de viață a doua cea mai frecventă boală autoimună după RA 51
Simptomele sindromului Sjögren primar Simptome cheie-ochi uscat - gură uscată (- nas uscat) simptome glandulare - xeroftalmie => keratoconjunctivits sicca - xerostomia 52
sindrom Sjögren primar Simptome extra-landulare Oboseală, febră Artralgie Raynaud Rare: traheobronșită, pneumonită interstițială Nefrită interstițială Tract GI: de ex. Neuropatie disfagică vasculită leucocitoclastică 53
diagnostic primar sindrom Sjögren Test Schirmer: umectare 50 Lz/4 mm 2 58
terapie sindrom Sjögren primar terapie simptomatică hidratare, umidificare a aerului întreruperea medicației care promovează sicca terapie simptomatică locală lacrimi artificiale salivă artificială, gumă de mestecat, tratament de igienă dentară, feriți-vă de oboseala candidozei, artrită, hipergamaglobulinemie hidroxiclorochină, posibil cursuri mai severe de ritualuri/vasculită MTX, 59
sindrom Sjögren primar complicații pierderea dinților ulcerație corneeană (amauroză) implicarea organelor interne (SNC până la 25%) polineuropatie risc de limfoame maligne aproximativ
sindrom Sjögren primar Cum se procedează cu simptome sicca Istoric - verificare medicamente/nicotină Simptome Sicca - test Schirmer/Saxon alte cauze secundare - laborator de boli autoimune - anticorpi, VSH, - biopsie a glandei salivare buză gamma globulină - histologie +/- 61 manifestări extraglandulare manifestări simptomatice/specifice
Diagnostic diferențial de conectivitate Boală Caracteristici clinice Autoanticorpi SLE Scleroză sistemică Exantem fluture, fotosensibilitate, alopecie Indurarea pielii, Raynaud, tulburare de motilitate esofagiană ds-dna-ak Sm-AK Scl-70-AK Centromere-AK Dermato-, polimiozită slăbiciune musculară, - durere, modificări tipice ale polimiozitei pielii AK (model citoplasmatic) Sindromul Sjögren MCTD Simptome Sicca, umflarea parotidelor, umflarea degetelor, Raynaud, sinovita, miozita SSA-AK, SSB-AK U1-RNP 62