Contracepția hepatică și orală; FMC-HGE

obiective educaționale

Știți ce monitorizare hepatică trebuie oferită la pacienții cu contracepție orală
Cunoașteți contraindicațiile hepatice pentru contracepția orală
Aflarea dacă contracepția orală cu microdoză a schimbat datele clasice

Introducere

Contracepția orală (OC) este utilizată de peste 100 de milioane de femei [1]. Conținutul de etinilestradiol, inițial 150 µg la începutul anilor 1960, a fost redus rapid din cauza complicațiilor cardiace și tromboembolice pentru a ajunge la 15 până la 20 µg în pastilele de ultimă generație și a unei pilule combinate care combină un progestogen sintetic cu un estrogen natural (valerat de estradiol/dienogest ) a fost aprobat în 2009. În același timp, nivelul progestinelor sintetice a scăzut de 5 până la 10 ori, iar noii compuși au făcut posibilă reducerea efectelor secundare androgenice. Complicațiile hepatice ale OC sunt acum mai puțin frecvente și patogeneza lor este mai bine înțeleasă.

Contraceptive orale și colestază

Colestazele induse de CO, raportate pentru prima dată în urmă cu peste 50 de ani, au fost observate în principal cu pastile din prima generație înainte de anii 1980. Prevalența lor a rămas totuși scăzută, în jur de 1/10000 în Europa și America de Nord, mai mare în anumite regiuni precum Suedia sau Chile, o predispoziție genetică [2, 3]. Aceste atacuri colestatice au apărut în primele șase luni de tratament, cel mai adesea în primul sau al doilea ciclu [4]. Imaginea combina de obicei pruritul, uneori debilitant și icterul, de obicei moderat. Anomaliile de laborator au inclus creșterea fosfatazei alcaline și bilirubinei și hipertransaminazemie moderată la aproximativ două treimi dintre pacienți [4]. Histologic, a fost o colestază pură predominantă în regiunea centrilobulară. Întreruperea moleculei a fost asociată cu regresia icterului în câteva săptămâni [4]. Colestaza a reapărut la reintroducerea contraceptivului. Această imagine foarte caracteristică a devenit excepțională odată cu dezvoltarea de pastile mini-apoi micro-dozate.

Aceste atacuri colestatice acute sunt legate de efectele inhibitoare dependente de doză ale estrogenului asupra secreției biliare. Efectul depresiv este strâns asociat cu prezența beta-glucuronilării asupra carbonului 17. Mecanismele implicate sunt probabil multifactoriale. În special, estrogenii cresc permeabilitatea joncțiunilor strânse interhepatocite, provocând retrodifuzare biliară din spațiul canalicular către compartimentul de sânge [5]. De asemenea, reduc expresia mai multor transportoare biliare la nivelul polului basolateral (NTCP, OATP) și al polului canalicular (Bsep și Mrp2) al hepatocitului [6-8].

Luate împreună, aceste date indică faptul că riscul de hepatită colestatică indusă de CO este acum excepțional, cu excepția pacienților cu anomalii constituționale la anumiți transportori biliari.

Contracepție orală și boală hepatică vasculară

Contracepție și risc tromboembolic

Riscul de tromboembolism asociat cu OC estrogen-progestogen a fost raportat pentru prima dată în 1961 [15]. Pilula crește riscul relativ de tromboză venoasă cu un factor de la 3 la 6, care rămâne totuși scăzut, cu un accident la aproximativ 1/2000 până la 3500 de utilizatori [16-17]. Mecanismele implicate sunt multifactoriale și combină modificările cascadelor procoagulante, anticoagulante și fibrinolitice [16]. În special, OC provoacă rezistență dobândită la proteina C [18], a cărei severitate este corelată cu riscul de tromboembolism. Tromboza venoasă este observată mai ales în primul an de tratament. Riscul trombotic este legat de doza de estrogen și tipul de progestin [19-20] și desogestrelul sau gestodenul prezent în pastilele de microză utilizate în prezent sunt asociate cu un risc mai mare decât levonorgestrelul sau noretitestosteronul [19]. Pe de altă parte, nu există un risc crescut de tromboză în cazul contracepției cu progestin pur [19]. În sfârșit, prezența unei boli protrombotice înnăscute este asociată cu un risc foarte mare de tromboză în cazul OC, care este cel mai mare la subiecții cu mutație factor V Leiden [16].