Coxartroza
Coxartroza sau osteoartrita șoldului este una dintre cele mai frecvente cauze de durere și dizabilități funcționale la persoanele cu vârsta de peste 55 de ani. Există două tipuri de coxartroză:
- Coxartroza primară este denumirea modestă dată osteoartritei șoldului fără o cauză detectabilă. Apare după 50 de ani și rezultă dintr-un anumit fundal genetic, dar neidentificat.
- Osteoartrita secundară de șold apare mai devreme în jur de 45 de ani. Este asociat cu anomalii morfologice ale șoldului. Reprezintă 60% din toate osteoartritei de șold. Este mai gravă și mai rapid progresivă decât osteoartrita primară de șold.
În afară de câteva cazuri speciale, diagnosticul este ușor, se bazează pe datele interviului examenului clinic și pe citirea radiografiei bazinului și a profilului fals al lui Lequesne. Managementul terapeutic este multidisciplinar; indicațiile terapeutice iau în considerare vârsta cauzei osteoartritei de șold și impactul funcțional al acesteia. Chirurgia protetică ar fi putut schimba prognosticul acestei afecțiuni.
Epidemiologie
Prevalența coxartrozei crește odată cu vârsta, cu o ușoară predominanță feminină după 50 de ani. Incidența standardizată în funcție de vârstă și sex este estimată la 473 până la 88/100.000 subiecți ani [12] și crește odată cu vârsta până la 445/100.000 la femeile cu vârsta cuprinsă între 70 și 79 de ani. Coxartroza are un impact socio-economic remarcabil, mai ales că frecvența acesteia crește brusc din cauza îmbătrânirii populației și a progresului anumitor factori de risc precum obezitatea.
Fiziopatologie
Coxartroza se dezvoltă mai frecvent în cazurile de obezitate sau în caz de leziuni repetate prin efort (artrita de șold a sportivului) care duc la hipertensiune articulară. În mod similar, un defect arhitectural poate duce la presiune distribuită anormal pe cartilaj și poate duce la osteoartrita timpurie (displazie de șold). Prin urmare, este logic să încriminați mai întâi acest element mecanic care singur ar trebui să fie suficient pentru a provoca osteoartrita.
Coxartroza rezultă din mai multe leziuni anatomice care afectează toate țesuturile articulare. Acestea sunt fisuri care se extind de la suprafață până la adâncimea cartilajului, îl sfâșie și duc la denudarea osului subcondral. Cartilajul fisurat este înmuiat hiperhidratat epuizat în proteoglicani cu condrocite care progresează spre necroză. Osul subcodral este locul unei condensări și a hiper-remodelării geodice. Sinoviul normal la început devine apoi hipervascular hiperplazic inflamator cu proliferarea sinovocitelor [3]. Condrocitul joacă un rol remarcabil în acest proces: crește sinteza proteoglicanilor și a colagenului, dar și a enzimelor de degradare care, în cele din urmă, preiau controlul. Există o frână care poate contrabalansa aceste acțiuni litice: este TIMP (inhibitor tisular al metaloproteazelor) a cărui interleukină 6 stimulează sinteza [4].
Diagnostic pozitiv
Interogarea și examinarea clinică fac posibilă legarea durerii de o patologie a șoldului [5]. Interviul va specifica istoricul bolii de șold dislocate în traumatismul copiilor reumatism inflamator cronic practica sportivă de coxartroză familială și factorii comorbiți: ateroscleroza obezității sau diabetul.
Principalele semne funcționale sunt:
* Durere: acesta este principalul simptom, este uneori de tip mecanic mixt sau inflamator. Este localizat cel mai adesea în pliul inghinal, uneori pe aspectul anterior al coapsei opus trohanterului mai mare sau la nivelul feselor. Poate sta exclusiv la nivelul genunchiului, de unde și nevoia de a examina mai întâi șoldul în fața oricărei dureri de genunchi. Durerea poate iradia către aspectul anterior al coapsei, uneori și aspectul posterior al coapsei. Apare când vă ridicați de pe scaun când mergeți pe un teren plan și când urcați scările.
* Disconfort funcțional: durerea și rigiditatea șoldului duc la mișcări reduse și la distanța de mers pe jos. Limitarea flexiei cauzează disconfort la ghemuit atunci când stați pe un scaun jos, dificultăți la încălțarea pantofilor (un semn al pantofului) și tăierea unghiilor. Gradul de disconfort și durere este evaluat de indicele algo-funcțional al lui Lequesne (Tabelul I).
Tabelul I: indicele Lequesne
În timpul dimineții „ruginește” câteva minute sau mai mult de un sfert de oră
Dureri nocturne în funcție de mișcări sau postură sau chiar nemișcate
În timpul dimineții „îndepărtarea ruginii” timp de câteva minute sau mai mult de un sfert de oră
Când stați în picioare sau călcați timp de 1/2 oră
Când mergeți afară numai după o anumită distanță sau de la primii pași și crescând
Disconfort în timpul ședinței prelungite
Mai mult de 1 km, dar limitat
Aproximativ 1 km (aproximativ 15 minute)
500 până la 900 de metri (aproximativ 8 până la 15 minute)
300 până la 500 de metri
100 la 300 de metri
Mai puțin de 100 de metri
** cu baston sau cârjă
*** cu 2 bastoane sau cârje
Puneți șosete sau colanți din față
Ridică un obiect pe pământ
Urcă și coboară un etaj
Ieși dintr-o mașină
Impactul asupra activității sexuale
La examinarea fizică, apreciem mersul pe jos care poate fi făcut cu pasul evitant pe partea afectată. Șchiopătarea este frecventă cu flexum. Se caută, de asemenea, amiotrofia quadricipitală și fesieră, o atitudine vătămată de flexum sau un aspect de scurtare a membrului inferior. Suportul monopodal poate fi dureros și/sau imposibil de realizat sau întreținut.
Explorarea mobilității active se face prin căutarea sindromului clinostatic (incapacitatea de a ridica membrul inferior întins de pe planul patului). Scopul manevrei de salut coxal este de a reproduce durerea: pacientului i se cere să mențină membrul inferior întins cu 30 ° deasupra planului patului timp de 10 până la 15 secunde. Semnul cheie: membrul inferior relaxat, mâinile examinatorului pe coapsa și piciorul pacientului, efectuând mișcări de rotație interne și externe ale membrului inferior [6].
Explorarea mobilității pasive: există o limitare a amplitudinilor articulare, astfel încât rotația internă și răpirea sunt primele limitate, iar flexia este păstrată mult timp. Scorul comun este important pentru monitorizarea evolutivă.
Examinarea generală trebuie să evalueze șoldul contralateral, articulațiile subiacente (genunchi, glezne) coloana vertebrală și mâinile (noduli Bouchard și Heberden).
Imagistica [7] se bazează pe radiografia standard, în esență radiografia pelviană frontală sub sarcină și profilul fals Lequesne care permite vizualizarea liniei anterosuperioare și posterioare. Principalele semne sunt: ciupirea spațiului articular osteofitoză marginală Osteoscleroza condensantă a osului subcondral și a geodelor (30 până la 40% din cazuri) [Figura 1]. De asemenea, este important să ne amintim de existența unei disocieri radioclinice.
Figura 1: ciupire electivă a interlinei coxofemorale, condensare subcondrală și osteofitoză.
Evaluarea radiologică face posibilă căutarea unei anomalii preexistente prin coxometrie. Pe o incidență pelviană frontală se definesc mai multe puncte de referință [figura 2a]: