Depistarea și gestionarea hipertensiunii arteriale la vârstnici - Revue Médicale

rezumat

Introducere

Tensiunea arterială ridicată este una dintre cele mai frecvente afecțiuni medicale observate la vârstnici. 1 Timp de mulți ani, tensiunea arterială crescută a fost privită ca un efect fiziologic benefic în menținerea unei bune aprovizionări cu organe. Cu toate acestea, studii ample precum Framingham Heart Study au arătat că tensiunea arterială crescută este strâns legată de creșterea morbidității și mortalității la vârstnici. 2 Conform datelor elvețiene, 65% dintre bărbați și 53% dintre femeile de peste 60 de ani sunt hipertensivi, iar 70% sunt după 70 de ani. 3

Cu toate acestea, toate studiile observaționale arată că controlul tensiunii arteriale, adică procentul pacienților care ating o tensiune sistolică țintă.4 Acest articol își propune să rezume particularitățile tratamentului și diferitele tratamente antihipertensive în categoria de vârstă specifică de peste 60 de ani.

Ce măsură la vârstnici ?

Fenotipul hipertensiv predominant al persoanelor vârstnice este o creștere izolată a tensiunii arteriale sistolice (PAS ≥ 140 mmHg) în timp ce tensiunea arterială diastolică, care scade după 60 de ani, este destul de normală (PAD 5 Prin urmare, crește presiunea diferențială sau presiunea pulsului.

Modificările structurale arteriale legate de vârstă induc o creștere a rigidității arterelor, care este responsabilă, în timpul ejecției ventriculare, de o accelerație a vitezei undei de presiune incidentă care se propagă de-a lungul vasului. Ajunsă la periferia sistemului arterial și la nivelul bifurcațiilor arteriolare, această undă de presiune se reflectă și revine foarte repede către inimă, ceea ce are ca rezultat scăderea PAD și creșterea TA pulsată (diferența dintre PAS și PAD). 6 Cu alte cuvinte, rezervorul elastic sau tamponul vasului este contondent.

Mai multe studii efectuate la vârstnici arată că o creștere a presiunii pulsului este mai mult legată de o creștere a riscului cardiovascular, decât o creștere izolată a SBP și/sau DBP. 7 Viteza undei pulsului, care reflectă rigiditatea arterială, poate fi măsurată. Recomandările europene actuale evidențiază importanța măsurării undei pulsului și a presiunii arteriale centrale în evaluarea riscului CV absolut. Chiar dacă aceste metode de evaluare sunt încă destul de specifice cercetării clinice, este probabil ca, în viitorul apropiat, evaluarea pacientului vârstnic să o implice pe cea a acestor parametri în cabinetul medicului. Cu atât mai mult cu cât dispozitivele de măsurare vor deveni mai democratice, atât în ceea ce privește costul, cât și ușurința de utilizare.

Cauzele hipertensiunii la vârstnici

Hipertensiunea primară este cea mai frecventă formă la persoanele vârstnice hipertensive. Însă frecvent, hipertensiunea este indusă de afectarea rinichilor, indiferent de originea acesteia (rinichi îmbătrânit). Ar trebui luată în considerare hipertensiunea de origine endocrină, cum ar fi hipo sau hipertiroidism, hiperparatiroidism. Hiperaldosteronismul primar în această grupă de vârstă este desigur posibil, dar tratamentul va fi destul de medicinal (spironolactonă/eplerenonă/amiloridă), o impregnare de aldosteron de lungă durată care poate genera alterări renale făcând hipertensiunea reversibilă. Feocromocitomul este întotdeauna posibil, deoarece multe dintre aceste tumori sunt uneori rezultatul constatării autopsiei.

Cauzele medicamentoase precum AINS reprezintă o etiologie extrem de frecventă a creșterii TA, prin retenție de sare și apă și vasoconstricție renală, făcând tratamentele antihipertensive mai puțin eficiente. 8 Anumite antidepresive (venlafaxină, mirtazapină) pot avea, de asemenea, un efect presant.

Depistarea tensiunii arteriale crescute

Îmbătrânirea este adesea asociată cu o scădere a sensibilității baroreflexului (senescență) și cu o modificare a funcționării sistemului simpatic care induce o variabilitate mai mare a presiunii arteriale. Acest lucru face dificilă depistarea tensiunii arteriale în timpul vizitei la birou, precum și monitorizarea tratamentului. Labilitatea tensiunii arteriale pare să răspundă la activitatea fizică regulată și anumite tratamente, cum ar fi dihidropiridina și medicamentele antapidice indapamide, par să o îmbunătățească (Figura 1).

Exemplu de măsurare ambulatorie a tensiunii arteriale înregistrată frecvent la vârstnici

Datele din studiul SYST-EUR, (n = 4695 pacienți hipertensivi, vârsta medie 70 de ani) au demonstrat că atunci când diagnosticul de hipertensiune arterială se bazează pe măsurători clinice, efectul stratului alb este observat la 25% dintre pacienți. 9 La populațiile mai în vârstă (> 75 de ani), frecvența efectului stratului alb ajunge la 40%. 10 Hipertensiunea mascată variază între 10% și 40% în studii, în funcție de populațiile studiate. Conform unui studiu francez SHEAF din 2004, 11 11% din cei 5.000 de pacienți francezi hipertensivi tratați, cu vârsta> 60 de ani, aveau așa-numita hipertensiune maschată.

Astfel, pentru a ocoli obstacolul biroului și al hipertensiunii mascate, screeningul ambulatoriu este crucial înainte de introducerea tratamentului antihipertensiv, deoarece beneficiul tratamentului pentru prevenirea evenimentelor cardiovasculare sau a accidentelor vasculare cerebrale nu este prezent doar la pacienții hipertensivi „reali” a căror tensiune arterială rămâne ridicat chiar și în afara biroului. Introducerea tratamentului în prezența unui efect de „haina albă” expune pacientul la efecte adverse precum hipotensiunea și căderile.