Diagnosticul și gestionarea refluxului vezicoureteric la copii Urofrance

Infecția tractului urinar a fost și rămâne principalul mod de descoperire a refluxului vezicoureteric: se găsește la unul din doi copii care suferă de infecții ale tractului urinar [4]. S-a demonstrat pe deplin natura dăunătoare a refluxului de urină infectată în rinichi care duce la afectarea ireversibilă a rinichilor [21]. Prin urmare, preocuparea actuală este examinarea refluxului vezicoureteral înainte de orice infecție a tractului urinar. Numeroase studii atestă posibilitatea detectării refluxului de la semnele ecografice prenatale sau la anumite populații cu risc. Rămâne să dovedim beneficiul scontat al acestui screening. Pentru a măsura impactul acestor noi practici, prezentăm modurile de descoperire a refluxului vezico-ureteral într-o serie contemporană. Am observat procentul scăzut și gradul ridicat de reflux vezicoureteral izolat din diagnosticul prenatal. În seria noastră, tratamentul chirurgical al refluxului a fost efectuat cu ușurință după vârsta de doi ani în fața unui reflux persistent și de înaltă calitate, urmărirea copiilor arată rezultate foarte bune.

Material și metodă

Între 1 ianuarie 1997 și 31 decembrie 2000, diagnosticul de reflux a fost pus la 180 de copii. Au fost 105 fete (58%) și 75 de băieți (42%). Vârsta medie la diagnostic a fost de 26,75 luni (0,5 până la 132 de luni), dar 121 de copii (67%) aveau vârsta sub doi ani. Această vârstă medie a fost mai mare la fete (33,08 luni) decât la băieți (14,08 luni). Raportul de sex a fost aproximativ echilibrat (51% băieți, 49% fete) atunci când diagnosticul a fost pus înainte de doi ani, în timp ce a fost dominat în mare parte de fete (78%) după doi ani. În schimb, în ​​cazul diagnosticului prenatal, băieții au reprezentat aproape două din trei cazuri.

Acest diagnostic a fost pus în urma cistografiei retrograde când urina a fost sterilă. Indicațiile selectate pentru efectuarea unei cistografii în departament au fost: pielonefrita acută, descoperirea cu ultrasunete prenatală a dilatației pielice mai mari de 10 mm și confirmată la ultrasunete efectuate în a cincea zi de viață, sau dilatarea mai moderată, dar asociată cu dilatarea calică sau ureterală. Toate cistogramele au fost revizuite, iar refluxul a fost clasificat în cinci grade conform clasificării internaționale [19].

În cazul refluxului diagnosticat înainte de vârsta de doi ani, profilaxia cu antibiotice este regula (refluxul de diagnostic prenatal inclus). După vârsta de 2 ani, refluxul de grad scăzut poate continua să beneficieze de profilaxia antibioticelor în absența oricărei manifestări clinice, refluxul persistent de grad înalt poate beneficia de corecție chirurgicală (inclusiv refluxul de diagnostic prenatal inclus). În toate cazurile, în care există o infecție parenchimatoasă recurentă în ciuda profilaxiei cu antibiotice, a prezenței cicatricilor pielonefrite sau a apariției acestora sub tratament profilactic, respectarea slabă sau toleranță la profilaxia antibioticelor, precum și lipsa garanției unei bune monitorizări a copilului, se propune tratamentul chirurgical al refluxului. Monitorizarea copiilor a fost clinică și paraclinică (ECBU, ultrasunete, cistografie).

Rezultate

Cea mai frecventă descoperire a refluxului este pielonefrita acută (139 copii, 77%) (Tabelul I).

gestionarea

Acest mod de descoperire privește 88 de fete (63%) și 51 de băieți (37%). Acesta a fost primul episod 84% din timp. Germenul găsit a fost Escherichia Coli în 65% din cazuri. Jumătate din refluxurile descoperite de pielonefrita au fost dezvăluite înainte de vârsta de un an și două treimi înainte de doi ani; unul din patru reflux a fost dezvăluit după patru ani.

Diagnosticul prenatal de reflux se referă la 29 de copii (16%), dintre care marea majoritate sunt băieți (68%). A fost un reflux izolat la 13 copii (opt băieți, cinci fete) și asociat cu o altă uropatie la 16 copii (șase băieți, zece fete): șase sindroame de joncțiune pielo-ureterală, două displazii multicistice, trei megaurete primare, patru pielo-uretere duplicate, o valvă uretrală posterioară.

Pentru șapte copii, diagnosticul de reflux a fost pus în timpul explorării unei uropatii de descoperire postnatală sau a unui sindrom polimalformativ. Un singur copil a fost testat pentru reflux datorită unui context familial de uropatie.

Refluxul a implicat un tract urinar simplu la 163 de copii și duplicitate la 17 copii (pilonul inferior 82%, pielonul superior 6%, doi piloni 12%). Refluxul a fost bilateral în 43% din cazuri. Două treimi din refluxurile descoperite ca urmare a pielonefritei au fost de gradul II sau mai puțin (Tabelul II); această proporție este inversată pentru refluxul detectat cu ultrasunete prenatale, care este de grad mai mare sau egal cu III în 62% din cazuri.

Tot refluxul de gradul V pe ureterul simplex detectat înainte de naștere a fost observat la băieți.

Am efectuat tratament chirurgical la 99 de copii (55% din cazuri): reimplantarea utilizând tehnica Cohen a fost efectuată la 89 de copii, tratament endoscopic la 10 copii. În acest grup, procentul de reflux bilateral și de reflux de grad mai mare de II a fost de 52% și respectiv 41% din cazuri. Urmărirea copiilor operați a relevat șase cazuri de pielonefrită (0,06%), inclusiv două cazuri cu reflux persistent. Optzeci și unu de copii (45%) au beneficiat de o profilaxie cu antibiotice, în acest grup procentul de reflux unilateral și de reflux de grad mai mic sau egal cu II a fost succesiv 68% și 77% din cazuri. Urmărirea copiilor a remarcat cinci cazuri de pielonefrită acută (0,06%), inclusiv un caz cu reflux persistent.

În cele 16 cazuri în care un diagnostic prenatal a relevat o uropatie asociată cu refluxul, am tratat mai întâi uropatia și am monitorizat evoluția refluxului. În cele 13 cazuri în care diagnosticul prenatal a evidențiat un reflux izolat, nouă copii au primit profilaxie cu antibiotice și patru copii au avut nefrectomie pentru un rinichi nefuncțional.

Discuţie

Refluxul vezico-renal este cea mai frecventă uropatie la copii, iar infecția urinară a fost modul său de revelare în trei din patru cazuri din seria noastră. Cu toate acestea, 3 până la 5% dintre fete și 1 până la 2% dintre băieți au cel puțin o infecție a tractului urinar înainte de pubertate [11], iar prevalența acestei infecții febrile a tractului urinar la un sugar cu vârsta sub un an este de 7,5%. [16] ]. Procentul copiilor la care se descoperă reflux în urma pielonefritei variază între 35 și 55% [7]. Refluxul este cu atât mai frecvent cu cât copilul este mai mic: riscul merge de la 60% înainte de trei ani la 35% după 12 ani [27]. Prepondența feminină este bine cunoscută (63% în seria noastră), dar este valabilă doar pentru copiii cu vârsta peste doi ani [13].

În seria noastră, căutarea refluxului a fost întreprinsă după primul episod de pielonefrită la 117 copii (84%) și după cel puțin două episoade la 22 de copii (16%). Atitudinea noastră este de a căuta uropatie prin ultrasunete și cistografie retrogradă din prima pielonefrită [3].