Diagnosticul și managementul terapeutic al herniei hiatice în 2017 - Swiss Medical Review
rezumat
General
Descrisă pentru prima dată în 1853 de Henry Ingersoll Bowditch ca o „curioasă dilatare a deschiderii esofagului”, hernia hiatală (HH) este o afecțiune întâlnită frecvent în practica clinică. Adesea asimptomatic, frecvența sa exactă nu este, prin urmare, cunoscută. Este raportat între 10-80% din populație, pe serii de autopsii. 1 Definiția cea mai frecvent acceptată este „proeminența în cavitatea toracică, prin hiatusul esofagian, a oricărui alt organ abdominal în afară de esofag”. 2.3 Există multe clasificări, dar cea mai utilizată se bazează pe poziția joncțiunii esogastrice, în raport cu diafragma și separând HH în patru tipuri (Figura 1):
Tipul I (numit și hernie glisantă): joncțiunea este crescută intratoracică și fundul gastric este sub joncțiune. Stomacul își menține orientarea longitudinală. Din punct de vedere fiziopatologic, nu există un orificiu herniar real, ci mai degrabă un decalaj deschis în hiatus. Membrana frenoesofagiană (numită și membrana Laimer), care atașează în mod normal esofagul la mușchiul diafragmatic, este intactă, dar întinsă, prin tracțiunea esofagului.
Tipul II (numit și hernie rulantă): joncțiunea se află într-o poziție anatomică, adică infra-diafragmatică și membrana Laimer este la locul său, dar are un defect. Fundul gastric este montat în torace, printr-un adevărat orificiu herniar, de-a lungul esofagului.
Tipul III: combinație de tipurile II și III. Joncțiunea esogastrică și fundul sunt în poziție intratoracică, iar fundul este deasupra joncțiunii.
Tipul IV: o structură intraabdominală, alta decât stomacul, sa deplasat în sus în torace (în general: colon, splină, intestin subțire).
Clasificarea herniilor hiatice
HH de tip I este de departe cel mai frecvent (în jur de 90%), iar tipurile IV sunt foarte rare (1,2 HH tipurile II, III și IV au în comun caracteristica creșterii fundale deasupra joncțiunii și conservarea relativă a părții posterioare Din acest motiv, este obișnuit să le grupăm într-o entitate comună, herniile paraesofagiene (HPO). Această grupare are, de asemenea, sensul unui punct din punct de vedere clinic prin prezentarea simptomatică adesea identică și prin prezentarea comună. fiziopatologie.
Hernia paraesofagiană gigantă este o variantă frecvent descrisă în literatură, datorită provocării chirurgicale pe care o reprezintă. 1-4 Cu toate acestea, nu există un consens cu privire la definiția sa. Cele mai frecvente sunt: hernii cu diametrul de peste 10 cm, prezența a mai mult de două treimi din stomac intratoracic și, de asemenea, toate tipurile III și IV.
Esofagul scurt este o entitate clinică asociată cu POH, a cărei existență a fost cândva controversată, dar este acum bine stabilită. 5,6 Se găsește în 30-50% din herniile de tip III și IV. Inflamația cronică asociată cu esofagită și posibilul volvulus duce la fibroză și pierderea elasticității în musculatura esofagului, provocând scurtarea progresivă și atracția joncțiunii intratoracice. 5 Potrivit unor autori, prezența unui esofag scurt nerecunoscut intraoperator ar putea fi responsabilă pentru o parte semnificativă a recidivelor tardive după operație. 4.6
Prezentare clinică
Există în principal două moduri de prezentare clinică, asociate cu cele două tipuri principale de hernie.
Cele mai frecvente tipuri I sunt simptomatice la doar 10-15% dintre pacienți. 2 Datorită migrației intratoracice a joncțiunii esogastrice (și, prin urmare, a sfincterului esofagian inferior), HH tip I este în general asociat cu boala de reflux. Aceasta este adesea o descoperire întâmplătoare în contextul bilanțului acestuia. Simptomele sunt destul de cronice și se estimează că 30-50% dintre pacienții cu reflux au HH. 1 În plus, dimensiunea HH este considerată a fi cel mai important factor de risc pentru severitatea esofagitei de reflux.
Spre deosebire de HH de tip I, mulți experți consideră că majoritatea POH este simptomatică (dureri toracice bazale, dispnee, regurgitație, dispepsie, pneumonie recurentă, anemie feriprivă în ulcerele ischemice ale Cameronului). 2.3 Spectrul de prezentare este foarte variat și cu debut destul de rapid. Aproximativ 2-5% necesită chiar spitalizare de urgență din cauza apariției unei complicații acute, cum ar fi perforația gastrică de origine ischemică sau volvulus gastric. Această din urmă entitate este frecvent asociată cu HH de tip IV (stomacul sus-sus-jos). 7 70% dintre pacienți prezintă o triază clasică Borchardt: durere epigastrică acută, eforturi neproductive de vărsare și incapacitatea de a trece printr-un tub gastric. Această prezentare necesită o gestionare imediată și este asociată cu o mortalitate de până la 50% în necroza gastrică. 7
Indicație pentru operație
În ceea ce privește chirurgia funcțională, indicația pentru intervenția chirurgicală va depinde de un echilibru, clar prezentat pacientului, între riscul chirurgical și potențialul de îmbunătățire clinică. Pe de altă parte, va rezulta dintr-o consultație multidisciplinară între chirurg, gastroenterolog și medicul curant. Algoritmul utilizat în serviciul nostru este prezentat în Figura 2. Se suprapune cu consensurile americane 2 și europene 3 în acest domeniu. Într-un mod practic: