Diagnosticul și tratamentul stenozei aortice - Swiss Medical Journal
rezumat
Stenoza aortică este acum cea mai frecventă boală cardiacă în țările industrializate după hipertensiune și boala coronariană. Ecocardiografia Doppler reprezintă un progres major în diagnosticul și cuantificarea neinvazivă a acestor stricturi; înlocuiește cateterizarea cardiacă în majoritatea cazurilor. Suprafața valvelor aortice stenozate scade în medie cu 0,1 cm2 pe an. Evoluția individuală fiind totuși imprevizibilă, este esențială o monitorizare strictă clinică și ecocardiografică a pacienților. Stenoza aortică este o boală gravă pentru care singurul tratament posibil este intervenția chirurgicală. În general, nu este necesar să se opereze pacienți asimptomatici, chiar dacă aceștia au stenoză severă; pe de altă parte, apariția simptomelor ar trebui să ducă rapid la intervenții chirurgicale.
Introducere
Înainte de apariția ecocardiografiei, diagnosticul de stenoză aortică era doar clinic, bazat pe auscultație și palpare cardiacă (sau înregistrarea grafică a pulsului carotidian). Deși, în general, este ușor să stabiliți un diagnostic clinic corect la adulții de vârstă mijlocie, acest lucru nu este cazul la pacienții vârstnici, datorită marii dificultăți de a distinge între scleroza simplă (îngroșarea valvei fără gradient de presiune) stenoză reală. Prin urmare, era destul de obișnuit să ratezi un diagnostic de stenoză aortică chiar severă. În caz de suspiciune clinică de stenoză aortică semnificativă, pacientul a fost cateterizat și apoi operat dacă diagnosticul a fost confirmat, deoarece la momentul respectiv tratamentul chirurgical era regula chiar și pentru pacienții asimptomatici. Situația s-a schimbat complet odată cu introducerea ecocardiografiei Doppler.
Prevalență și clinică
Stenoza aortică a devenit cea mai frecventă boală valvulară în țările industrializate din cauza îmbătrânirii populației. Este cea mai frecventă boală cardiacă după hipertensiune și boala coronariană. Etiologia principală este degenerativă. Aceasta este scleroza progresivă și calcificarea valvelor malformate (bicuspide) sau anterior normale. Aceste valve se calcifică treptat odată cu vârsta (degenerescență senilă).
Principalele simptome apar în timpul efortului: dispnee, dureri în piept și amețeli sau chiar sincopă. Moartea subită este rară, dar este în mod evident temuta complicație.
Istoria naturală și factorii de prognostic
Zona valvei aortice scade în medie, în caz de stenoză, cu 0,1 cm 2 pe an. 1 Cu toate acestea, există o mare variabilitate individuală, astfel încât nu se poate face o predicție la un anumit pacient după o singură ecocardiogramă. S-a stabilit că progresia este mai rapidă în prezența calcificărilor extinse și la pacienții vârstnici, coronarieni, hipertensivi, fumători sau hiperlipemici. 2
Marea frică în prezența stenozei aortice severe este, prin urmare, riscul de moarte subită. Acest risc este relativ ridicat la pacienții simptomatici, dar foarte scăzut la pacienții asimptomatici. O meta-analiză 3 a calculat riscul de deces subit la 0,3% pe an.
Cei mai importanți factori ecocardiografici pentru prezicerea mortalității sunt viteza maximă a fluxului sistolic aortic la examinarea inițială și rata de agravare. Astfel, supraviețuirea în studiul Otto 4 a fost de 84% dacă viteza a fost mai mică de 3 m/sec și 21% (fără tratament chirurgical) dacă a fost mai mare de 4 m/sec. Scăderea funcției sistolice a ventriculului stâng (fracția de ejecție mai mică de 50%) este, de asemenea, un factor pentru prognosticul slab.
Testul de stres a fost mult timp considerat contraindicat la pacienții cu stenoză aortică. Poate fi într-adevăr în cazul unei îngustări simptomatice severe; cu toate acestea, nu este și poate fi foarte util la pacienții care pretind a fi asimptomatici. Este într-adevăr un factor de prognostic important și poate ajuta la stabilirea indicațiilor chirurgicale. În studiul Amato 5, un test de stres anormal a fost însoțit de o probabilitate de supraviețuire la doi ani fără evenimente de 19% față de 85% în cazul unui test negativ. În studiul nostru, 6 treizeci de pacienți asimptomatici cu stenoză aortică moderată sau severă au fost supuși unui test ergometric. Testele au fost considerate anormale în prezența oricăruia dintre următoarele: scăderea tensiunii arteriale, angina pectorală, semne ECG de ischemie, dispnee pentru efort slab. Nu au existat complicații. După trei ani de urmărire, zece din cei doisprezece pacienți cu un test de efort normal au rămas asimptomatici și, prin urmare, nu au necesitat tratament chirurgical; dimpotrivă, treisprezece dintre cei optsprezece pacienți cu test anormal au trebuit să fie operați.
Locul ecocardiografiei-Doppler
Apariția ecocardiografiei transtoracice bidimensionale a ridicat speranța că va fi posibil să se măsoare deschiderea sau zona valvelor aortice stenotice. Acest lucru sa dovedit a fi corect pentru stenoza mitrală, dar nu și pentru stenoza aortică. Trebuie menționat, totuși, că s-au făcut unele progrese în urma introducerii celei de-a doua armonici, a ecoului transesofagian și a ecoului tridimensional. Evaluarea cu ultrasunete a stenozei aortice sa schimbat complet odată cu apariția Doppler. Această tehnică face posibilă măsurarea cu ușurință a vitezei fluxului sanguin; grație ecuației modificate de Bernoulli, aceste viteze pot fi transformate într-un gradient de presiune (gradient de presiune = de 4 ori viteza pătrată). Numeroase studii au arătat corelații excelente între gradienții medii măsurați prin Doppler și cateterizare; acesta a fost în special cazul în lucrarea clasică a lui Currie 7 (100 de pacienți, r = 0,93), unde cele două măsurători au fost efectuate simultan.
Ecocardiografia Doppler face, de asemenea, posibilă determinarea suprafeței valvei aortice utilizând ecuația de continuitate: suprafața valvei aortice = (raza px a camerei de spălare LV 2) x viteza subaortică împărțită la viteza aortică (postvalvulară). De asemenea, s-au obținut corelații bune pentru suprafețele valvei aortice evaluate prin ecuația de continuitate și prin formula lui Gorlin privind cateterizarea.