Diagnosticul sindromului Cushing - Swiss Medical Journal

rezumat

Sindromul Cushing se caracterizează printr-un exces de glucocorticoizi cu manifestările sale în mai multe țesuturi, precum și printr-o predispoziție la infecții și complicații cardiovasculare și metabolice. În ciuda rarității sale, este, prin urmare, esențial să nu ratați acest diagnostic, care uneori rămâne o provocare deosebit de dificilă în endocrinologie. În acest articol, vom încerca să oferim o atitudine practică pentru screening-ul și diagnosticul acestei boli, discutând utilitatea și limitele diferitelor teste.

Introducere

Sindromul Cushing (CS) este o colecție de simptome și semne rezultate din expunerea prelungită și inadecvată a țesuturilor la excesul de glucocorticoizi.

Este asociat cu o mortalitate de patru ori mai mare decât populația normală (de aceeași vârstă și sex), în principal datorită complicațiilor cardiovasculare (hipertensiune arterială și evenimente tromboembolice) și susceptibilității la infecții bacteriene. Deoarece aproape toate efectele fizice și mentale ale CS sunt reversibile cu tratamentul, diagnosticul și tratamentul precoce sunt esențiale. 1

Abordarea diagnosticului constă din trei etape succesive: 1) screening la pacienții cu simptome sau semne de hipercorticism, 2) confirmarea biochimică a diagnosticului de SC și 3) cercetarea etiologiei sale, care poate fi fie independentă de ACTH (autonomia suprarenală) ), sau dependent de ACTH (de exemplu, adenom hipofizar = boala Cushing), care reprezintă 85% din cazurile SC (Tabelul 1).

cushing

Screening

Screening-ul pentru CS este inițial dificil din mai multe motive:

I CS este rară (prevalență de 10/1.000.000 de persoane).

I Pentru a aborda sensibilitatea de 100%, multe dintre testele utilizate pentru screening au o specificitate relativ scăzută, în jur de 80-90%, rezultând o rată fals pozitivă de 10-20%. Problema screeningului pentru o boală foarte rară, cu un test de specificitate non-perfectă este ilustrată de exemplul testului de frânare cu dexametazona 1 mg (sensibilitate de 100% și specificitate de 80%): dacă se testează 1.000.000 de persoane dintr-o populație neselectată, 200.008 nu vor avea inhibare a dexametazonei (10 pacienți cu SC și 20% fals pozitivi în rândul celorlalte 999.990 de persoane). Doar una din 20.000 de persoane cu un test de frână pozitiv va avea, prin urmare, un SC. Acest exemplu demonstrează că este necesar să se selecteze, din motive clinice, o populație cu o probabilitate crescută a priori de SC înainte de efectuarea unui test de screening. 2

I Alte afecțiuni fiziologice sau patologice pot duce la hipercorticism, care este uneori dificil de distins clinic și biochimic de CS (Tabelul 2). De exemplu, un sfert dintre pacienții spitalizați și o treime dintre pacienții postoperatori au rezultate anormale ale testelor de screening pentru CS. Pacienții cu depresie cronică sau alcoolism pot prezenta simptome și semne clinice în concordanță cu SC, deoarece sinteza hormonului lor hipotalamic de eliberare a corticotropinei (CRH) este crescută, rezultând o creștere a ACTH și a cortizolului (pseudo-sindrom. 3 Prin urmare, testele de screening trebuie efectuate numai după o perioadă de abstinență de la alcool de una până la două luni.

Pe cine să ecraneze ?

Pacienți cu suspiciune clinică

Înainte de orice investigație, trebuie exclus excesul de glucocorticoizi (oral, topic, injectat etc.) sau acetat de medroxiprogesteron (Mégestat ®; activitate glucocorticoidă progestogenă).

Deși SC este rar, multe dintre simptomele și semnele sale sunt foarte frecvente și, prin urmare, nespecifice (hipertensiune arterială, obezitate, diabet, nereguli menstruale) (Tabelul 3). Cu toate acestea, anumite semne, mai ales dacă au apărut recent, cresc suspiciunea de SC: tegumente subțiri și fragile (vânătăi spontane), umplerea golurilor supraclaviculare, infecții oportuniste sau fungice (tinea versicolor, pitiriazis), obezitate trunchi cu facies lunar, proximal slăbiciune musculară sau osteoporoză inexplicabilă. 2,4 O modificare a cineticii creșterii în greutate în ultimele luni sau ani sugerează, de asemenea, o posibilă cauză secundară a obezității. Fotografiile vechi pot fi utile pentru a obiectiviza progresia semnelor de hipercorticism.

În cele din urmă, dezvoltarea rapidă a simptomelor cutanate, cu o greutate stabilă sau chiar redusă, indică diagnosticul rar de carcinom suprarenal (uneori asociat cu semne de virilizare, acnee și hirsutism) sau tumora ectopică care secretă ACTH (și/sau CRH), cu în acest din urmă caz, hiperpigmentare și uneori hipokaliemie severă.

Pacienți cu incidentalom suprarenal

După utilizarea pe scară largă a ultrasunetelor abdominale, CT și RMN, sunt detectate incidental din ce în ce mai multe suprarenale incidentale (prevalență de 1 până la 3% în populație). Majoritatea sunt adenoame care nu funcționează, dar 5-19% produc cortizol în mod autonom, definit ca fără frânare la 1 mg dexametazonă. Acești pacienți nu prezintă simptome sau semne de hipercorticism și au cortizolurie normală, definind astfel entitatea unui CS subclinic a cărui relevanță clinică rămâne controversată. 5,6 Acești pacienți ar avea o prevalență ridicată a diabetului de tip 2, hipertensiune arterială și obezitate difuză, adesea îmbunătățită după suprarenalectomia unilaterală. 7 Cursul spontan al SC subclinice este necunoscut, dar raritatea unui SC franc sugerează că marea majoritate a SC subclinice nu progresează. Acest lucru este ilustrat de prevalența scăzută a SC franc datorită adenomului suprarenal (1,5/1.000.000), care contrastează cu prezumția ridicată a prevalenței SC subclinice (