Disfuncția Sphincter Oddi - cunoștințe de specialitate

definiție

Disfuncția Sphincter Oddi (SOD) este o dischinezie a sfincterului Oddi cu tendință la crampe spastice; se numește, prin urmare, și Sphincter-Oddi-Diskinesia. 1) Curr Opin Gastroenterol. Septembrie 2018; 34 (5): 282-287. doi: 10.1097/MOG.0000000000000455.

→ Vă informăm despre noutăți pe site-ul nostru prin facebook!

frecvență

SOD este probabil să fie subdiagnosticat. Se spune că apare la aproximativ 2-4% dintre pacienți după colecistectomie. În cazul reclamațiilor de natură similară înainte de colecistectomie, acestea sunt atribuite bolii biliare ca simptome biliare.

Se spune că disfuncția sfincter-Oddi există la până la 65% dintre pacienții cu pancreatită acută idiopatică [1] .

Patogenie

Se știe puțin despre etiologia și patogeneza SOD. Există două cauze principale:

Există o asociere cu o presiune crescută a sfincterului în partea sa biliară și/sau în partea pancreatică.
O asociere se găsește cu un inflamator cronic, de ex. Uneori, de asemenea, procesul de fibrosare pe papila Vateri sau sfincterul muscular.

SOD este asociat cu un risc crescut de pancreatită acută. Deoarece s-a demonstrat că o proporție foarte mare de pancreatită acută etiologic neclară este cauzată de microliti [2], se presupune că SOD este asociată și cu microlitiaza [3] .

clinică

Plângeri biliare: plângeri abdominale superioare plictisitoare sau asemănătoare crampelor după mese, ocazional cu greață și greață fără alte constatări tangibile.

Diagnostice diferențiale

Pancreatită: Simptomele (plângeri la nivelul abdomenului superior mediu) sunt similare cu cele ale pancreatitei; este unul dintre cele mai importante diagnostice diferențiale ale SOD; cu toate acestea, nu există tensiune defensivă cauciucată atunci când palpați abdomenul.

Pancreatită cronică: Există o asociere a disfuncției sfincter-Oddi cu pancreatită recurentă și cronică (pancreatită), o origine altfel inexplicabilă. Dacă presiunea sfincterului este măsurată pe papila Vateri (manometria sfincterului Oddi), aceasta este adesea crescută (în 30-65% din cazuri). De asemenea, la mulți pacienți cu pancreatită cronică, la care se poate găsi cauza declanșatoare, se constată o presiune crescută a sfincterului-Oddi; cifrele variază între 50 și 87% [4]. Dacă SOD este prezent, riscul de pancreatită post-ERCP este semnificativ crescut. 2) Sci Rep. 2018 2 iulie; 8 (1): 9951. doi: 10.1038/s41598-018-28309-w. ERCP ar trebui evitat în astfel de cazuri.

Cele mai mici concreții biliare: Un alt diagnostic diferențial important și relativ comun este microlitiaza, deși apare adesea împreună cu disfuncția sfincter-Oddi. Dacă în diagnostic se găsesc microliți, disfuncția sfincter-Oddi nu poate fi exclusă.

Sindromul postcolecistectomie: În practică, posibilitatea apariției unei disfuncții a sfincterului Oddi apare de obicei atunci când un pacient cu simptome spasmodice ale părții drepte sau simptome colice abdominale superioare este colecistectomizat (îndepărtarea vezicii biliare) și simptomele nu scad. Diagnosticul este probabil cel mai frecvent sindrom postcolecistectomie de bază.

Pentru diagnosticul diferențial al durerii abdominale superioare: vezi aici.

Diagnostic

Diagnosticul Dischineziei Sphincter Oddi se bazează pe simptome biliare plus următoarele criterii:

Creșterea enzimelor colestazei (fosfatază alcalină, gamma-GT)

Lățimea căii biliare (sonografie sau MRCP)> 12 mm (dacă există o vezică biliară)

Contrastează retenția medie după ERCP> 45 de minute. O întârziere a curbei de excreție biliară în scintigrafia secvențială hepatobiliară poate fi, de asemenea, utilizată diagnostic în loc de ERCP.

O manometrie a Sphincter Oddi pentru diagnostic este rar utilizată, deoarece este predispusă la complicații; de multe ori pancreatita acută se dezvoltă ca urmare a manipulării.

Clasificare

Disfuncția Sphincter-Oddi este conform clasificării Milwaukee a lui Hogan WJ și Geenen JE. [5] împărțit după cum urmează:

Durere biliară de tip I plus 3/3 din cele de mai sus criterii

Durere biliară de tip II plus 2/3 din cele de mai sus criterii

Durere biliară de tip III fără constatări tangibile

Clasificare alternativă

A fost propusă o altă clasificare despre care se spune că are avantaje în ceea ce privește deciziile diagnostice și terapeutice [6] [7]:

de tip biliar
de tip pancreatic
Tipul cu culoar dublu
de tip reflux biliopancreatic

Experiența cu această clasificare trebuie așteptată.

terapie

Papilotomie endoscopică (sfincterotomie)

Au existat rapoarte anecdotice de ameliorare a durerii în pancreatita cronică după papilotomie. În aceste cazuri, disfuncția cu sfincter impare cu crampe spastice poate duce la reținerea recurentă a secrețiilor și poate fi presupusă a fi cauza durerii.

O papilotomie endoscopică (sfincterotomie) prezintă un risc semnificativ crescut de pancreatită acută (14%!) în disfuncția sfincter-oddi. O indicație pentru un ERC cu papilotomie este cel mai probabil pentru tipul I conform Geenen (vezi mai sus), mai puțin pentru tipul II și cel mai puțin pentru tipul III. Manometria anterioară a sfincterului nu se corelează bine cu succesul scontat al EPT și are o rată relativ mare de pancreatită iatrogenă. Indicarea lor se face mai ales în domeniul științific și în studii.

Terapia medicamentoasă versus sfincterotomia: Un studiu a constatat că succesul pe termen lung al unei sfincterotomii nu este superior terapiei pur medicamentoase; succesul terapiei medicamentoase a fost de 62% și nu a diferit semnificativ de cel al sfincterotomiei cu 64%. [A 8-a] .

Conform unui sondaj, pacienții cu SOD de tip I beneficiază de sfincterotomie în 55-95% din cazuri; pentru tipurile II și II succesul este mai mic. Cu SOD pancreatic (tip de plângere pancreatică), 88% dintre pacienți beneficiază de sfincterotomie [9]. Datorită riscului de pancreatită (până la 30%) prin manipularea sfincterului Oddi și a fiolei, indicația pentru o sfincterotomie trebuie făcută strictă.

Papilotomie pentru microlitiază

Microlitiaza: Dacă există microlitiază, care poate fi considerată ca fiind cauza simptomelor SOD, ar trebui luată în considerare o sfincterotomie. Un test anterior cu Urso poate clarifica dacă terapia medicamentoasă singură este suficientă. O examinare microscopică directă a bilei pentru microliți poate fi utilă în luarea unei decizii.

Terapie medicală

Medicamente eficiente: S-a dovedit că nitrații (oral sau ca plasture), trimebutina și duloxetina sunt eficiente în rezolvarea unui spasm în disfuncția sfincterului oddi. 3) Curr Opin Gastroenterol. Septembrie 2018; 34 (5): 282-287. doi: 10.1097/MOG.0000000000000455.

Domperidona a crescut contracțiile sfincterului în experimentele pe animale pe iepuri și, prin urmare, ar fi contraindicată dacă rezultatele ar fi transferabile la oameni [10] .

Abordare pragmatică

Dacă există simptome biliare inexplicabile fără dovezi de calculi biliari, trebuie căutată microlitiaza. Dacă poate fi dovedit, poate fi întreprinsă o încercare de îmbunătățire prin dizolvarea acestuia cu Urso.

Dacă eșuează, probabilitatea disfuncției sfincterului-Oddi crește, mai ales dacă canalul biliar atinge sau depășește 12 mm la imagistică (precauție: după o colecistectomie, canalul biliar este adesea cu 2-3 mm mai lat decât cu vezica biliară). Apoi, se poate face o încercare ex juvantibus cu nitrați (pentru atacuri de durere mai frecvente de peste 1x pe săptămână, de ex. Plasturi de nitrați, 5 mg/zi), cu trimebutină (3 x 200 mg/zi) pentru intoleranță la nitrați [11] .

Dacă nu se obține o îmbunătățire suficientă, poate fi luată în considerare stenozarea fibrozei papilare în papilita cronică și se poate discuta o sfincterotomie - deși trebuie luat în considerare riscul de pancreatită iatrogenă (pancreatită post-ERCP).

Referințe

literatură

NEJM 1989; 320: 82

? World J Gastroenterol. 21 februarie 2008; 14 (7): 1023-6
? J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 1206-12011
? World J Gastroenterol. 21 februarie 2008; 14 (7): 1023-6
? World J Gastroenterol. 21 februarie 2008; 14 (7): 1023-6
? Endoscopie. 1988 aug; 20 Suppl 1: 179-83
? World J Gastroenterol. 21 decembrie 2007; 13 (47): 6333-43
? World J Gastroenterol. 21 ianuarie 2011; 17 (3): 385-90
? World J Gastroenterol. 2012 aprilie 14; 18 (14): 1610-5
? J gastroenterol. 21 decembrie 2007; 13 (47): 6333-43
? Pancreatologie. 2009; 9 (5): 615-20
? World J Gastroenterol. 2012 aprilie 14; 18 (14): 1610-5

Notă: Nu acceptați dozele fără verificare!

Autorul site-ului este prof. Dr. Hans-Peter Buscher (vezi imprima).