DKR D003d - DGfM

Cuprins

Diagnostice secundare D003d

Diagnosticul secundar este definit ca:

Diagnostic secundar

„O boală sau o afecțiune care fie coexistă cu diagnosticul principal, fie se dezvoltă în timpul șederii în spital”.

În scopuri de codificare, diagnosticele secundare trebuie interpretate ca boli care afectează managementul pacienților în așa fel încât să fie necesari oricare dintre următorii factori:

  • măsuri terapeutice
  • măsuri de diagnostic
  • efort sporit de îngrijire, întreținere și/sau monitorizare

Boli, de ex. documentate de anestezist în timpul evaluării preoperatorii sunt codificate numai dacă îndeplinesc criteriile de mai sus. Dacă o boală concomitentă influențează procedura standard pentru o procedură specifică, această boală este codificată ca diagnostic secundar.

Diagnostice anamnestice care nu au afectat managementul pacienților, așa cum s-a definit mai sus, cum ar fi o pneumonie vindecată în urmă cu 6 luni sau un ulcer vindecat nu sunt codificate.

Un pacient este internat la spital pentru tratamentul leucemiei mieloide cronice (LMC). În anamneză, ea declară o operație la genunchi în urmă cu 10 ani din cauza unei leziuni externe a meniscului. După aceea, ea a fost lipsită de simptome. O binecunoscută boală coronariană este tratată în continuare cu medicamente. Examinarea sonografică a ganglionilor limfatici abdominali relevă, de asemenea, un fibrom uterin cunoscut care nu necesită diagnostic și tratament suplimentar. În timpul internării, există o reacție depresivă cu terapia cu antidepresive. Din cauza durerii lombare persistente, pacientului i se administrează fizioterapie.

Diagnostic principal: leucemie mieloidă cronică (LMC)

Diagnostic (uri) secundar (e): Reacție depresivă, dureri de spate, boli coronariene

Diagnosticile secundare îndeplinesc definiția de mai sus (consumul de resurse) și, prin urmare, trebuie documentate. Celelalte diagnostice (uterul miomatos, starea după intervenția chirurgicală după afectarea meniscului extern) nu îndeplinesc această definiție și, prin urmare, nu sunt documentate pentru sistemul DRG. Cu toate acestea, acestea sunt importante pentru documentarea și comunicarea medicală.

Un pacient internat pentru pneumonie are și diabet zaharat. Asistentele medicale verifică zilnic glicemia, iar pacientului i se administrează o dietă diabetică.

Diagnostic (e) secundar (e): diabet zaharat

Un pacient în vârstă de 60 de ani cu vene varicoase este admis la tratamentul ulcerelor la nivelul piciorului inferior. Datorită amputării anterioare a piciorului inferior, pacientul are nevoie de sprijin suplimentar din partea personalului care alăptează.

Diagnosticul principal: ulcere varicoase la nivelul piciorului

Diagnostic (e) secundar (e): antecedente personale de amputare a piciorului inferior

Un pacient obez, în vârstă, este internat într-o colecistectomie pentru colecistolitiază. Postoperator suferă o embolie pulmonară.

Diagnostic (uri) secundar (e): obezitate cu embolie pulmonară

Simptomele ca diagnostic secundar

Un simptom nu este codificat dacă este de obicei asociat cu boala de bază ca o consecință clară și imediată. Cu toate acestea, dacă un simptom reprezintă o problemă independentă, importantă pentru îngrijirea medicală, acesta este codificat ca diagnostic secundar (vezi și capitolul XVIII).

Exemplul 5 Un pacient este internat pentru prima dată la spital cu o criză cerebrală pentru a trata convulsiile și pentru a clarifica cauza. Diagnosticul CT și IRM relevă un anevrism al arterei cerebrale.

Diagnostic (uri) secundar (e): convulsii cerebrale

Un pacient este internat în tratamentul convulsiilor cerebrale recurente cauzate de o tumoare cerebrală diagnosticată cu trei luni în urmă. Convulsiile sunt tratate și tumora cerebrală este operată pentru progresie.

Diagnostic (uri) secundar (e): convulsii cerebrale

Ordinea diagnosticelor secundare

Nu există nicio linie directoare de codificare care să regleze ordinea diagnosticelor secundare. Cu toate acestea, diagnosticele secundare mai semnificative, în special complicațiile și comorbiditățile, ar trebui specificate mai întâi, deoarece numărul câmpurilor de număr cheie disponibile este limitat. Dacă este necesar mai mult de un cod pentru a cripta un diagnostic (de exemplu, sistemul cu stele încrucișate), atunci codul multiplu DKR D012 (pagina 21) trebuie respectat pentru secvență.

Constatări anormale

Descoperirile anormale de laborator, radiografice, patologice și alte diagnostice nu sunt codificate decât dacă au o semnificație clinică în sensul unei consecințe terapeutice sau a unui diagnostic suplimentar (nu doar controlul valorilor anormale).

Un pacient este internat pentru pneumonie. În testul de laborator, se constată o gamma-GT ușor crescută, care este doar verificată și nu presupune alte măsuri diagnostice sau terapeutice.

Notă: gama GT crescută nu îndeplinește definiția unui diagnostic secundar și, prin urmare, nu este documentată pentru sistemul DRG. Cu toate acestea, este important pentru documentația și comunicarea medicală.

Toate liniile directoare de codificare germane (DKR) sunt supuse dreptului de autor și condițiilor de utilizare ale InEK GmbH, link către condițiile de utilizare InEK