Durere toracică mediX Elveția

Creat de: Felix Huber, Uwe Beise Ultima revizuire: 06/2016 Ultima schimbare: 06/2016

conţinut

Observații preliminare
Antecedente medicale și examinare
cauzele
Clarificări
1. Evaluare: Dacă există o urgență?
2. Evaluarea cauzei cardiace
3. Evaluarea sindromului peretelui toracic
4. Evaluarea cauzei psihogene
5. Evaluarea cauzei gastroenterologice
6. Evaluarea cauzei pneumologice
literatură
imprima

1. Observații preliminare

Durerea toracică de obicei nu pune viața în pericol în timpul consultației quo ad vitam. Cu toate acestea, în 5-10% din cazuri, în spatele acesteia se poate afla o boală cu un curs potențial periculos, cum ar fi sindromul coronarian acut, embolia pulmonară, disecția aortică, pneumotoraxul de tensiune, pancreatita sau ruptura esofagiană.
O evaluare ambulatorie și tratamentul durerii toracice necesită excluderea imediată a cauzelor amenințătoare, cu un grad ridicat de probabilitate și rentabilitate.

2. Istoric și examinare (1–3)

Istoria durerii

De cand?
Caracter: piercing, plictisitor?
Întins, în picioare, așezat? dependent de mișcare?
Ce a declanșat-o?
Ce ameliorează, ce întărește?
Constant - intermitent - în creștere?
Tipuri de durere (tabelul 1):

Tabelul 1: Diferite tipuri de durere

Dureri musculo-scheletice

Dureri viscerale
(de ex. ACS)

Durerea proiectată (Zonele capului)

Examinare fizică

Puls (palpabil? Frecvență? Ritm?)
Tensiune arteriala
Percuție, auscultație
Inspecție (semne de emfizem? Traume?)
Reproductibilitatea durerii prin inspirație profundă sau palpare.

Examinări suplimentare în funcție de situație, de ex. B.:

Pulsuri periferice (v.a. anevrism de aortă toracică)
Picioare/picioare (în special insuficiență cardiacă, tromboză venoasă la picioare)
Abdomen (în principal cauza abdominală, dacă durerea iradiază în abdomen).

3. Cauze (1-3)

Cauzele durerii toracice (acute și neacute) sunt distribuite numeric în practica medicului generalist, așa cum se arată în Tabelul 2 (studiu TOPIC, Lausanne). Cele mai frecvente sunt tulburări musculo-scheletice.

masa 2: Cauze ale durerii toracice în timpul consultațiilor la cabinetul medicului de familie (n = 672) (2)

Musculo-scheletice (Sindromul peretelui toracic)

Cardiovascular (ischemic)

Cardiovascular (nu ischemic)

- Aritmii, cardiomiopatie, embolie pulmonară, hipertensiune arterială acută, valvă vitială etc.

- Tulburări de anxietate și panică, tulburări depresive, tulburări de somatizare

Respirator

- bronșită, pneumonie, pleurezie, abces pulmonar

Gastrointestinal

Altă cauză/neclară

Alte diagnostice diferențiale (foarte) rare

Disecția aortică
Pneumotorax tensional
Angina Prinzmetal
Malignități ale mediastinului și ale tractului digestiv
Pancreatită
Ruptura esofagiană
Cauze musculo-scheletice individuale (artrită psoriazică, hiperostoză sternoclaviculară (sindrom SAPHO), PE sistemică.
Abces pulmonar
Hernia diafragmatică
Boala falciformă.

4. Clarificări

Observații preliminare

Trebuie evaluată o cauză cardiacă la toți pacienții
Cele mai importante diagnostice diferențiale includ boli musculo-scheletice (sindromul peretelui toracic), tulburări psihogene, boli gastro-intestinale și infecții respiratorii.

4.1. Evaluare: Dacă există o urgență?

Semne ale acutului Insuficiență circulatorie

Conștiință scăzută și/sau confuzie
(Imediat precedent) sincopă sau colaps
Transpirație rece
Dispnee de repaus
Sentimente puternice de frică.

Viața în pericol Tulburări de durere toracică

ACS/atac de cord (Vezi mai jos)
Rar:
Disecția aortică (->mediX GL anevrism aortic)
Embolie pulmonară (->mediX GL tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară)
Ruptura esofagiană
Durere bruscă de anihilare retrosternală/epigastrică după vărsături, posibilă dezvoltare a emfizemului cutanat sau mediastinal, dispnee, tahipnee, simptome de șoc.
(Tensiune) pneumotorax
- Durere toracică bruscă dependentă de respirație și dispnee - în special la bărbați tineri. Sunet hipersonic care bate, sunet de respirație slăbit sau absent. În cazul pneumotoraxului cu tensiune cu dispnee severă, aspirarea imediată a aerului, chiar și fără radiografie, salvează viața
- Tehnica de aspirare a aerului:
  - Pacientul pe spate, poziția superioară a corpului ridicată cu aproximativ 30 °
  - Dezinfectare, anestezie locală și puncție cu un ac subțire -> aspirație de aer?
  - Dacă da, avansați Venflon 16 G (gri) în al doilea ICR mediclavicular pe marginea superioară a coastei
  - Când rezistența dispare, împingeți canula înainte
  - Pacientul trebuie să apese -> scoate acul și să pună robinetul cu trei căi.

Notă: În timp ce durerea ischemică (CHD/ACS) se poate dezvolta până la intensitatea maximă a durerii în câteva minute, durerea în celelalte continuă mai sus. Cauze întotdeauna brusc.

4.2. Evaluarea cauzei cardiace

Probabilitatea de CHD trebuie estimată la toți pacienții (Tabelul 3) - pe baza informațiilor anamnestice, a examenului fizic și, dacă este posibil, a ECG
Vârsta, sexul și simptomele durerii sunt cei mai puternici predictori ai CHD ca cauză a durerii toracice.

masa 3: Factori care influențează probabilitatea de testare CHD

Probabilitatea pre-test a crescut

Probabilitatea pre-test a fost redusă

Este un instrument simplu pentru a ajuta la clarificarea CHD Marburg Heart Score (Tabelul 4) la pacienții cu dureri toracice noi sau modificate. Scorul a fost validat în practicile medicilor generaliști din Germania și Elveția (4-6).

masa 4: Marburg Heart Score

Sex și vârstă (bărbați ≥ 55 ani și femei ≥ 65 ani)

Boală vasculară cunoscută

Durerea este dependentă de stres

Durerea nu poate fi reprodusă prin palpare

Pacientul suspectează că durerea provine din inimă

-> Adăugarea punctelor:

probabilitate mică de CHD (≤ 5%)

probabilitatea medie CHD (25%)

probabilitate mare de CHD (65%)

Pentru vorbim despre sindromul coronarian acut (SCA)

Simptome noi în timpul anginei de repaus/odihnă> 20 min
Angina crescândă cu agravarea simptomelor preexistente în ceea ce privește durata, intensitatea, frecvența
Simptome noi care apar în timpul efortului fizic ușor, cum ar fi îmbrăcarea și dezbrăcarea, mersul normal sau treburile casnice ușoare (angina de novo)
Pacientul este palid și transpirat
Pacientul este vizibil calm.

Dacă este posibil, trebuie efectuat un EKG. În plus față de semnele ischemice ale SCA, ECG oferă alte informații importante (diagnostice diferențiale) (de exemplu, aritmie, semne ale unui infarct vechi, semne de hipertrofie a inimii stângi).

Creșterile ST sau LSB nou apărute justifică diagnosticul STEMI în cazul simptomelor tipice unui infarct.
Depresiunile ST sau modificările undei T vorbesc pentru NSTEMI.
Afundarea ST plus creșterea tranzitorie a segmentului ST marchează un subgrup cu un risc deosebit de ridicat.
Notă: Un EKG normal include un ACS Nu afară! În caz de îndoială, decizia cu privire la spitalizare pe baza probabilității clinice.

Troponina crește la aproximativ 4-6 ore după infarctul miocardic și rămâne crescută până la 2 săptămâni. Valoarea se corelează cu mărimea infarctului. Cu NSTEMI, apar valori ușor crescute ale troponinei, care sunt de obicei detectabile doar 2-3 zile.
Practica de troponină poate fi interpretată ca un test negativ numai după 6 ore.
Notă: Nivelurile crescute de troponină pot apărea și în alte boli, de ex. B. în embolie pulmonară, insuficiență cardiacă acută/cronică, criză hipertensivă, disecție aortică, peri/miocardită, insuficiență renală, accident vascular cerebral.
Din moment ce fiecare pacient cu V. clinică. un SCA trebuie mutat la un spital cât mai repede posibil, determinarea troponinei joacă un rol ca ajutor de decizie în zona ambulatorie nici unul rol imediat. Pentru a exclude infarctul miocardic, o a doua determinare a troponinei este de obicei necesară după 6 ore.
În practică, testul troponinei este recomandat numai pentru a exclude SCA dacă probabilitatea pretestului este scăzută (pe baza simptomelor clinice, vezi mai sus) și doar la aproximativ 6 ore după începerea evenimentului (vezi și. mediX GL KHK/ACS).

Măsuri suplimentare

Măsuri de urgență (->mediXGL KHK/ACS)
Pacienți cu suspiciune ridicată de SCA se referă direct la un centru cardiac invaziv
Cu probabilitate medie sau mare de CHD (scor Marburg> 2) și scăzutr Probabilitatea sindromului coronarian acut (SCA) ->diagnosticare ambulatorie
Nu există diagnostice suplimentare, dacă simptomele actuale sunt foarte susceptibile de a fi cauzate de o boală coronariană deja cunoscută și este puțin probabil ca o diagnosticare ulterioară să aibă consecințe terapeutice noi. În schimb, trebuie făcută o încercare de a optimiza terapia anterioară cu CHD.

4.3. Evaluare Sindromul peretelui toracic (boli musculo-scheletice) (1, 3, 6-9)

General

Sindromul peretelui toracic este cea mai frecventă cauză a durerii toracice la medicii generaliști.

Tabelul 5: Dovezi ale sindromului peretelui toracic

Pentru a vorbi pentru sindromul peretelui toracic:

Vorbind împotriva sindromului peretelui toracic:

Infecție respiratorie, tuse, febră

Reproductibil prin palpare

cauzele (Neuro) dureri toracice musculo-scheletice

Disfuncția articulațiilor vertebrale toracice
Spondiloartroze, condroze și osteocondroze ale coloanei vertebrale toracice (radiații pseudoradiculare)
Fractura coastelor (spontane) după un atac de tuse
Fractura vertebrală în osteoporoză
Tumori primare și metastaze
Nevralgia intercostală
Nevralgia nervului intercostovertebral izolat
Nevralgia Zoster

Procedură diagnostico-terapeutică pentru suspectarea durerii toracice musculo-scheletice

Tratament cu test terapeutic manual
AINS, eventual fizioterapie
Dacă se suspectează fractura corpului vertebral: radiografie toracică laterală
Diagnosticarea ulterioară (de laborator și imagistică) conform clinicii.

4.4. Evaluarea psihogenului motiv (1, 10-13)

General

O cauză psihogenă sau psihosomatică trebuie întotdeauna luată în considerare sau clarificată de la început atunci când se clarifică durerea toracică (cu excepția situațiilor clare sau de urgență)
Suspiciunea unei cauze psihogene sau diagnosticarea depresiei sau a unei tulburări de anxietate nu exclude, desigur, CHD/ACS (prin urmare, evaluați întotdeauna CHD/ACS!)
Nu are sens să clarificăm somatic mai întâi și apoi să luăm în considerare cauzele psihogene în caz de rezultate negative (pacientul poate fi deja fixat de o cauză fizică!).

Întrebați pacientul care este cauza la consultația inițială
Clarificați contextul psihosocial (familie, muncă etc.)
Înregistrați consecințele simptomelor pentru viața de zi cu zi a pacientului (de exemplu, evitarea activităților din frică)
Urmăriți indicațiile pentru tulburări mintale (vezi mai jos Tabelul 6)
Dacă se suspectează psihogeneza, pacientul trebuie informat cu privire la această evaluare înainte de un diagnostic bazat pe aparat (ECG, ECG de stres, cardiologie de recomandare etc.)
Conform rezultatelor studiilor disponibile, nu este clar dacă examinările ulterioare (de exemplu, ECG de exerciții, angiografie coronariană) contribuie la ameliorarea/eliminarea fricii, durerii și restricțiilor din viața de zi cu zi la acești pacienți. În orice caz, diagnosticul expansiv/invaziv cu scopul de a se asigura nu poate fi recomandat în general (11-13).

Tabelul 6: Dovezi ale tulburărilor psihice

Dovezi pentru tulburarea de anxietate

Sugestii pentru tulburarea depresivă

Două întrebări de screening (sensibilitate 96%, specificitate 57%, dacă ambele au răspuns pozitiv)

Sugestii pentru tulburarea de stres somatic

4.5. Evaluarea cauzelor gastroenterologice (1, 14, 15)

Cele mai frecvente cauze gastro-intestinale ale durerii toracice non-cardiace sunt:

Boala de reflux gastroesofagian (GERD)
Dismotilitatea esofagiană
Hipersensibilitate esofagiană.

Tabelul 7: Dovezi ale unei cauze gastroenterologice

Vorbește pentru o cauză gastroenterologică

Vorbiți împotriva cauzei gastroenterologice

Steaguri roșii -> specialist în recomandări:

Test PPI la pacienți fără semne de avertizare și după excluderea cauzelor cardiace.
Detalii despre diagnostic și terapie ->dispepsie medix GL.

4.6. Evaluarea cauzei pneumologice

Infecțiile respiratorii joacă cel mai important rol printre cauzele pneumologice ale durerii toracice în practicile medicilor generaliști.

Tabelul 8: Dovezi ale infecției respiratorii

Simptomele infecției respiratorii

* Potrivit unui studiu elvețian, auscultarea pulmonară - spre deosebire de anamneză - nu contribuie semnificativ la diagnosticul problemelor toracice în camera de urgență, dar o constatare de auscultare neremarcabilă este un predictor important al absenței unei boli cardiace/pulmonare (16).

5. Literatura

Liniile directoare DEGAM pentru durerile toracice. Statut: 01/2011

Verdon F și colab.: Durerea toracică în practica zilnică: apariție, cauze și gestionare. Studiul TOPIC. Swiss Medical Weekly 2008; 138 (23-24): 340-7.

Bruno RR, și colab.: Managementul interdisciplinar al durerii toracice acute. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 768-80. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0768.

Bösner S, și colab.: Eliminarea bolii coronariene în îngrijirea primară: dezvoltarea și validarea unei reguli simple de predicție. CMAJ DOI: 10.1503/cmaj.100212.

Gencer B, și colab.: Eliminarea bolilor coronariene la pacienții de îngrijire primară cu dureri toracice: un scor de predicție clinică. BMC Medicine 2010, 8: 9.

Verdon F și colab.: Sindromul peretelui toracic la pacienții de asistență primară: un studiu de cohortă. BMC Fam Pract 2007; 8:51.

Wise CM: Evaluare clinică a durerii toracice musculo-scheletice. UpToDate 11.15.

CM înțelept: cauze majore ale durerii toracice musculo-scheletice la adulți. UpToDate 11.17.

Bösner S, și colab.: Sindromul peretelui toracic la pacienții de îngrijire primară cu durere toracică: prezentare, caracteristici asociate și diagnostic. Fam Practica 2010; 27 (4): 363-9.

Kroenke K, și colab.: Tulburări de anxietate în îngrijirea primară: prevalență, afectare, comorbiditate și detectare. Ann Intern Med 2007; 146 (5): 317-325.

Channer KS și colab.: Eșecul unui test de exercițiu negativ pentru a liniști pacienții cu dureri toracice. Q J Med 1987; 63 (240): 315-322.

Goodacre S, și colab.: Morbiditatea psihologică și calitatea vieții legate de sănătate a pacienților evaluați într-o unitate de observare a durerii toracice. Ann Emerg Med 2001; 38 (4): 369-376.

Potts SG, Bass CM: Rezultatul psihosocial și utilizarea resurselor medicale la pacienții cu dureri toracice și artere coronare normale sau aproape normale: un studiu de urmărire pe termen lung. Q J Med 1993; 86 (9): 583-593.

Bösner S și colab.: Arsuri la stomac sau angină? Diferențierea bolii gastro-intestinale la pacienții de asistență medicală primară care prezintă dureri în piept: un studiu de diagnostic transversal. Int Arch Med 2009; 2:40.

Davies HA, și colab.: Durerea esofagiană asemănătoare anginei: diferențierea de durerea cardiacă prin istorie. J Clin Gastroenterol 1985; 7 (6): 477-481.

Leuppi JD, și colab.: Valoarea diagnosticului auscultației pulmonare într-o cameră de urgență. Swiss Med Wkly 2005; 135 (35-36): 520-524. SMW 2005.

6. Amprenta

editor
Dr. med. Felix Huber

redactie (responsabil)
Dr. med. Uwe Beise

Autori
Dr. med. Felix Huber
Dr. med. Uwe Beise

Această orientare a fost elaborată fără influență externă. Nu există dependențe financiare sau legate de conținut de industrie sau alte instituții sau grupuri de interese.

ghidurile mediX conțin recomandări terapeutice pentru simptome specifice sau situații de tratament. Cu toate acestea, fiecare pacient trebuie tratat în funcție de circumstanțele sale individuale.

liniile directoare mediX sunt elaborate și verificate cu mare atenție, dar mediX Elveția nu își asumă nicio responsabilitate pentru corectitudinea - în special a informațiilor privind dozajul.

Asociația mediX este o fuziune de rețele medicale și medici din Elveția
Asociația MediX, Sumatrastr. 10, 8006 Zürich.

mediX informează - actualizări privind epidemia de coronavirus

Epidemia de coronavirus ne prezintă tuturor provocări majore.

Prin urmare, mediX a decis să furnizeze informații despre evoluțiile actuale și să răspundă la întrebări importante care ne vin din practică. Informațiile sunt actualizate constant.