Durerea în bolile reumatice și osteoporoza - PDF Descărcare gratuită
Boală reumatică și osteoporoză Durere Durere musculo-scheletică Durere de cap Durere: Componentă intermitentă (sau permanentă) a majorității bolilor reumatice, adesea marker al afectării țesuturilor
Bolile reumatice universale doreau Reinecke H. Eficacitatea analgezică a opioidelor în durerea cronică: metaanalize recente. Br J Pharmacol. 2015 ianuarie; 172 (2): reducere 324-33 Sz (scară de 100 de puncte) 12,0 pentru opioide puternice, 10,6 opioide slabe, 8,4 analgezice non-opioide, 5,5 psihoterapie, 4,5 fizioterapie (comparativ cu controale, studii insuficiente) IC 95% vs grupuri de control, care nu au fost semnificative statistic în cele 5 intervenții sau Ratele medii de abandon de intensitate Sz ridicate în studiile farmacologice
Terapia durerii în bolile reumatice Principiile sursei durerii Identificați terapia cauzală acolo unde este posibil, tratamentul multimodal unde nu este posibilă terapia cauzală
Durerea în bolile reumatice dorite analgezice universale. Mecanisme celulare și moleculare ale durerii. Basbaum AI și colab. Cell 2009 16 oct; 139 (2): 267-84 Supă inflamatorie Kessler și colab. 1999
Durere în afecțiuni reumatice și osteoporoză Afecțiuni reumatologice inflamatorii primare metabolice degenerative iritative disfuncții structurale. Sindroame Artrită reumatoidă Spondiloartropatii Colagenoze Vasculită Artrită urinară CPPD și OH Artropatie apatită Osteoporoză Artroză - Periferică - Vertebrală Țesuturi moi Instabilitate Blocaje Malform Postură slabă FMS.
Durere în anamneză Tip durere Declanșator/intensificator Preepisoade incl. Răspuns la terapie însoțitor sub. Disfuncție? - cantitativ - calitativ (crepitație, blocaj, senzație de instabilitate, cedare?) Alt sistem musculo-scheletic asimptomatic? Simptome însoțitoare? eventual istoria familiei
Examinare clinică Inspecție: - tipar de mers, deviere trofică, axială - postură de ameliorare - umflare Palpare: - inserții - tonus durere musculatură - ameliorare dezechilibru scurtare postură decondiționare, frică, memorie durere
Considerații de bază pentru durerile musculo-scheletice - periarticulare - articulare - mecanice - inflamatorii - radiculare - spondilogene - puncte declanșatoare
examen clinic - extins „Extensia focarului este obligatorie dacă se suspectează o problemă inflamatorie sistemică
Asistentă medicală în vârstă de 72 de ani, fără noxe, lombagie acută spontană împușcată, distrugând istoricul imobilizant de plângeri ale țesuturilor moi X X X X X Menell + /+
Femeie de 72 de ani 02.09.08 25.09.08
Analgezia fracturii osteoporozei (medicament LUKS) buprenorfină/fentanil transdermic, tapentadol +/- niciodată necesar (LUKS) oxicodonă/oxicodonă-naloxonă, tramadol paracetamol. Ibuprofen. Novalgin
Fractura osteoporotică - mobilizare precoce Ev. staționar/fază timpurie a apei: - complicații de imobilizare - ergonomie a spatelui - încetinirea pierderii musculare Curs: - echilibru/forță - reducerea fricii - bucurarea mișcării - sarcină dublă
Mobilizarea timpurie - posibil orteză activă Purtarea la oră Îndreptarea forțată Prevenirea mișcărilor incorecte
Femeie de 72 de ani: durere rezistentă la terapie, în ciuda perfuziei cu aclastaină și a analgeziei extinse
Vertebroplastie/cifoplastie (în viitor „stentoplastie”?)
Vertebro-/cifoplastie - întrebări deschise Efect supraestimat? (NEJM 8/09) Vertebro- sau cifoplastie? - Scurgere de ciment/embolie de ciment - cantitate injectabilă de ciment Selecție optimă a pacientului? - Durata anamnezei - RMN (edem)? - Gradul de compresie Număr optim de WK cimentat? Risc crescut de FX ulterior din vârtejurile vecine?
Efectul analgezic al bifosfonaților Detalii? - Producția de citokine (IL-1, IL-6, TNF)? - Angiogeneza, edemul/presiunea venoasă - modificarea pH-ului în zona de absorbție (canalul TRP)? - Efect direct asupra receptorului P2X? PBO 30 mg pamidronat 60 mg pamidronat 180 mg pamidronat Pappagallo M. Un studiu pilot de pamidronat intravenos pentru dureri lombare cronice. Durere 2014 ianuarie; 155 (1): 108-17.
Guta Urat monosodic dihidrat boală de depunere a cristalelor Această durere este la fel de severă ca o luxație. Aceasta este urmată de frisoane, tremurături și o ușoară febră. Durerea inițial moderată devine mai puternică. Sentimentul în articulația afectată este acum atât de extrem și pronunțat încât greutatea plapumii sau șocul cauzat de o persoană care se plimba prin cameră este aproape de nesuportat. Thomas Sydenham 1624-1689 Biblioteca de medicină Countyway, Boston
Guta, creșterea prevalenței problemelor, creșterea Smith E. Sarcina globală a gutei: estimări din studiul Global Burden of Disease 2010. Ann Rheum Dis. Online First 2014 - Prevalența globală a gutei a fost de 0,08% - DALY: 76.000 în 1990, 114.000 în 2010. Terapia rămâne suboptimală. Chang-Fu Kuo. Ann Rheum Dis online 2014 În ultimii ani, atât prevalența, cât și incidența gutei au crescut semnificativ în Marea Britanie. Utilizarea suboptimă a ULT nu s-a schimbat între 1997 și 2012. Aderența pacientului s-a îmbunătățit în perioada de studiu, dar rămâne slabă
Guta - factori de risc vârstă, obezitate, hiperuricemie = factori de risc-1 Sindrom metabolic coexistent deseori hiperuricemie: - aproximativ 25% în populația occidentală - cel mai important factor de risc pentru artrita urică Campion E.W. Am J Med 1987; 82: 421-6 (studiul privind îmbătrânirea normativă. N = 2046 bărbați sănătoși. Observație 15 ani) Nivelul acidului uric (producție) 10 (> 600 µmol/l) Incidență/1000 PJ 0,9 4,1 8, 4 43,2 70,2 Incidență cumulată pe parcursul a 5 ani în% 0,6 2,0 4,1 19,8 30,5
Guta - Clinică Debut acut monoarticular la vârstnici de 65 de ani doar aproximativ 50% Debut acut monoarticular Implicare articulară - MTPG-I - genunchi, glezne tarsă - încheietură - articulație cot - MCPG/PIPG - umăr
Guta - diagnostică acid uric: - nu neapărat a crescut într-un atac! - Stare crescută a lipidelor gutei acidului uric. Sediment de urină BZ (microhematurie?) Detectarea cristalelor de urat intra-/extracelular în sinovie
Terapie cu gută, AINS pe bază de medicamente, intercritică, preventivă, etoricoxib (fără asigurare de sănătate), eventual GIT cu doze mici, steroizi renali, cardiovasculari i.art. sistemic - posibil cea mai mică doză Infectează DM, osteoporoză Colchicină (po) (nu este supusă asigurării legale de sănătate) (0,5-1mg/zi) Neuromusculară, GIT-NW, citopenie - și oboseală durere odihnitoare durere după efort intens Curs ondulat de plângeri afectare funcțională ia târâtoare progresivă
Osteoartrita - Prevalența frecvenței Van Saase JL. AnnRheum Dis 1987; 48: 271-280. Prevalență radiologică gradul II-IV OA în n 6585 80 70 60 50 40 30 20 10 0 DIPG II-V CMCG-I Cox genunchiul drept 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70- 74 75-79
Durerea osteoartritei Prevalența osteoartritei radiologic (Kellgren 2-4) și simptomatică conform J.Klippel/P. Dieppe Reumatologie 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Hip Genunchi Mână
Patogeneza artrozei mai mult decât articulația de abraziune decât organul afectat, remodelare anormală "Osteoartrita. O boală a articulației ca organ. Loeser RF. Arthritis Rheum 2012.6; 1697-1707
Alocarea durerii în osteoartrita
Pacienți cu osteoartrita: adesea multiple probleme musculo-scheletice 76-j bărbat cu dureri de coapsă dreaptă în timp ce stau în picioare și mergând
Identificați formele secundare de osteoartrita și, dacă este necesar, tratați-le în mod specific.Bărbat, în vârstă de 50 de ani, dureri inghinale timp de 6 luni, subliniat atunci când conduceți o mașină, mersul pe picioare în sus cu cam
Terapia osteoartritei: Recomandări ACR 2012 Hochberg MC. Arthritis Care & Res.2012; 4: 465-74.
Terapia osteoartritei: nu dăunează protecției articulațiilor, obezității, forței, coordonării, posibil ajutoare medicale, terapie locală, informații AINS, autogestionare, eventual măsuri complementare
Terapia complementară a durerii pentru osteoartrita Manyanga T. Gestionarea durerii cu acupunctură în osteoartrita: o revizuire sistematică și metaanaliză. BMC Complement Altern Med. 2014 23 august; 14: 312 eficacitatea și siguranța acupuncturii în comparație cu acupunctura falsă, îngrijirea obișnuită sau lipsa tratamentului pentru reducerea intensității durerii la adulți cu variabilitate OA intervenție tehnică: 2-12 w t-follow sus: 4-52 w Lucrări identificate 14 449 Inclus în analiză: 12 (1763 Pat)
Femeie de 32 de ani, artralgie, mână, PIPG> MCPG, îmbunătățirea AINS pentru aproximativ 8 luni
Femeie, 32 de ani considerente DD? Gâscă. +/+ Colagenoză? Simptome și/sau constatări specifice? Artrita virală? Parvovirus B19 Hepatita B/C x x gâște +/+ x laborator? BSR 18mm RF negativ anticorp CCP 40 UI/ml
Principiul terapiei în artrita reumatoidă „cu cât este mai repede cu atât mai bine” diagnosticul RA (6/10 puncte) 3-6 luni terapie de bază convențională (sintetică) 3 (-6) luni prognostic schimbare/combinație de prognostic DMARD sintetic - CCP, RF pozitiv - CRP ridicat AINS ridicate - AINS cu eroziune timpurie, fizioterapie cu doze mici GCS/biologici pentru terapia ocupațională
Produse biologice actuale pe piața elvețiană Enbrel (Etanercept) Remicade (Infliximab) Humira (Adalimumab) Simponi (Golimumab) Cimzia (Certolizumab) MabThera (Rituximab) Orencia (Abatacept) Actemra (Tocilizumab) Receptor solubil Anti-TNF-AK Anti-TNF AK Anti-TNF- AK Anti-TNF- Fragment Fab + polietilen glicol Anti-CD20 AK CTLA4-Ig Anti-IL-6 recenzie AK
Terapia concomitentă indicată pentru opioidele RA? M. Krasselt. Terapia durerii pentru bolile reumatice inflamatorii. Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 2526 2528 „Dacă se postulează o perturbare centrală a procesării durerii cu componente de inhibare a durerii descrescate consecutiv, tratamentul cu opioide ar fi indicat ca o farmacoterapie sensibilă din punct de vedere fiziopatologic” Tratamentul simptomatic al RA conform ghidurilor S3 pentru gestionarea RA precoce «În ghidul anterior S3 privind utilizarea pe termen lung a opioidelor pentru durerea non-tumorală (LONTS), a existat o recomandare pentru terapia durerii RA cu opioide cu nivel de evidență 1. În noua orientare, această recomandare este devalorizată și face loc unei recomandări de tratament temporar de până la 6 Durata săptămânilor »
Luați în considerare durerea în poliartrita reumatoidă ca o indicație a activității inflamatorii - sinovită - tendovaginită - nevrită/vasculită - serozită sau expresie a leziunilor secundare: - instabilități, nealinieri - artroză secundară - iritații musculo-ligamentare sau consecințe ale cronificării/centralizării - experiență personală: rareori cu un control bun al inflamației
Asemănări în ceea ce privește genotipul și fenotipul, dar spectrul fenotipului extrem de larg 0,5-1,5% prevalență undiff. SpA Artrită reactivă Spondartropatii Psoriazis SpA Spondilita anchilozantă SpA asociată cu IBD SpA SAPHO JIA cu entezită
SpA - caracteristică centrală a entezitei componentelor tipice ale osteoproliferativelor (pe lângă erozive) SpA periferice și axiale
Artrita reactivă/artropatiile spondiale - principiul terapiei cu AINS fizioterapie obligatorie în cazul afectării axiale Tratament local - steroizi - Radiosinoviorteză - posibil antagoniști ai TNF cu radiații inflamatorii/dureroase - în cazul implicării axiale după eșecul AINS - în cazul accentului periferic posibil numai după eșecul metotrexatului și/sau sulfasalazinei