Efect placebo în sala de operații
Prea multă experimentare este uneori înfricoșătoare, chiar și pentru chirurgi. Când ginecologul Kiel Kurt Semm a raportat cu mândrie în 1980 că a eliminat un apendice fără o incizie mare, doar prin câteva găuri mici în peretele abdominal, președintele asociației de chirurgi a cerut ca acesta să fie expulzat din societatea specializată. Colegii i-au sugerat medicului îndrăzneț să-și verifice propria sănătate, în timp ce alții pur și simplu au tras ștecherul în timpul prelegerilor sale. Să fii ghidat în timpul unei operații de o cameră mică împinsă în abdomen și să nu funcționezi deschis cu o vedere clară - ceea ce li s-a părut multor chirurici lipsit de etică și, mai presus de toate, mult prea periculos. Nu sunt tocmai ciudate în câmpul lor și destul de îndrăznețe experimental, mai ales când vine vorba de boli incurabile.
Preocupările nu au durat mult. Tehnica găurilor de cheie a fost încercată în curând pe vezicele biliare umplute cu piatră. În 1989, chirurgul din Köln, Hans Troidl, a vizitat un coleg din Franța și a fost infectat de noua tendință. „Sala de operație a lui Troidl a devenit un fel de scenă internațională”, descrie Edmund Neugebauer, care trebuia să însoțească științific introducerea acestei așa-numite colecistectomii laparoscopice din Köln-Merheim. „În fiecare zi, cinci oameni din întreaga lume stăteau acolo și priveau peste umărul echipei.”
Progres nereglementat
Stadii mai scurte la spital, durere mai mică, rate mai mici de complicații: medicii și pacienții au fost entuziasmați de presupusele succese. Ca un incendiu, își amintește Jörg Rüdiger Siewert, pe atunci chirurg șef la Klinikum rechts der Isar din München, procedura răspândită în întreaga lume. Până atunci, nimeni nu verificase doar dacă respectă ceea ce promitea. O astfel de îndrăzneală nu este neobișnuită în chirurgie, spune Neugebauer: „Principiul comun este încă încercarea și eroarea. Încercați ceva și îl transmiteți colegului dvs., care apoi îl testează pe propriul pacient. Progresul este complet nereglementat ”, spune recent directorul emerit al Institutului pentru Cercetări Chirurgice de la Universitatea din Witten/Herdecke. Spre deosebire de medicamente, nu există nicio instituție care să monitorizeze dacă o nouă metodă chirurgicală este sigură și sensibilă.
În 1989, Merheim a dorit să abordeze lucrurile diferit și să evite posibilele greșeli. Dar când Edmund Neugebauer a dorit să examineze critic noua operație a vezicii biliare acolo, așa cum era planificat, nu au fost găsiți nici doctori, nici pacienți care doreau să ia parte la studiile sale. Unii erau prea entuziasmați de noua jucărie, alții prea intoxicați de promisiunile medicilor. „Toți au dorit doar noul proces”, își amintește omul de știință.
Endoscopia pusă la încercare
În 1996, britanicul Aamir Majeed a reușit în cele din urmă să găsească destui participanți pentru un studiu similar. El a ajuns la un rezultat îngrijorător: noua procedură nu a funcționat mai bine în ceea ce privește numărul de zile în pat sau timpul de recuperare după procedură. În schimb, a devenit curând evident că numărul avorturilor spontane periculoase din conducta biliară aproape s-a triplat de când a fost utilizată laparoscopia. Intestinele și vasele de sânge au fost, de asemenea, rănite mai frecvent.
Cu echipamente mai bune, tehnici de tăiere bine gândite și chirurgi experimentați, așa cum știm astăzi, chirurgia endoscopică poate avea, de asemenea, un mare succes. Dar introducerea pripită de noi dispozitive chirurgicale, implanturi și metode nu are întotdeauna un final atât de fericit.
Există o serie de exemple în acest sens. De exemplu, pentru a acoperi vasele cerebrale blocate cu ajutorul unei alte artere prin craniu. Timp de douăzeci de ani, acest lucru a fost considerat „stadiul tehnicii” în chirurgia vasculară. Prima revizuire din 1985 a arătat că pacienții operați au suferit mai multe accidente vasculare cerebrale, nu mai puține.
Studiu alarmant
Până în 2003, medicii au atribuit adesea durerilor abdominale cronice așa-numitelor aderențe, când ansele intestinale din cavitatea abdominală sunt lipite și crescute împreună. Dar chirurgul olandez Dingeman Swank a avut îndoieli și le-a investigat într-o încercare. În cazul următoarelor sute de pacienți cu durere abdominală, el a desprins buclele doar la fiecare al doilea pacient folosind tehnologia gaurilor de cheie, cu ceilalți l-a lăsat cu doar o privire. După un an, cei efectiv operați nu s-au plâns de durere mai mică decât ceilalți participanți la studiu.
„Chirurgilor le place să opereze. Este un lucru bun, de aceea au devenit chirurg ”, spune Edmund Neugebauer. „Dar sunt prea puțini cei care cer: Trebuie să dovedim și că ceea ce facem are sens.” Cât de important ar fi acest lucru, arată rezultatul alarmant al unei analize a Carol M. Ashton de la Institutul de Cercetare Metodistă din Houston, care a realizat-o. acum trei ani a vrut să știe mai precis. Profesorul a examinat starea dovezilor eficacității noilor proceduri chirurgicale. Peste nouăzeci la sută din testele efectuate între 1999 și 2008 nici măcar nu au îndeplinit cerințele minime de calitate pentru a fi incluse în studiul lor.
Și pentru testele care nu au eșuat complet, cel puțin o treime nu avea informații cruciale, cum ar fi informații despre finanțare sau metode de evaluare. După cum s-a arătat și, procedurile obișnuite în alte domenii de specialitate sunt rare și în chirurgie. Aceasta include, de exemplu, tragerea la sorți pentru a determina la ce grup de tratament aparține un pacient. Sau că are loc o orbire, astfel încât nici pacientul, nici medicul să nu poată recunoaște care dintre terapiile care trebuie comparate este utilizată.
Intervenții falsificate
În sala de operații, progresul continuă, de obicei, ca și până acum, așa cum a experimentat Rüdiger Siewert, acum directorul medical șef al spitalului universitar din Freiburg în cariera sa anterioară: „Aveți o idee, încercați-o și arătați că procedura este în experimentele pe animale. funcționează în principiu. ”După ani de practică pe porci sau câini, se caută primul pacient care este dispus să folosească noua metodă. Dacă chirurgul poate demonstra într-un prim studiu de caz după zece sau douăzeci de operații că propria procedură nu face mai rău decât metoda competitivă, așa cum este descris în literatură, succesul este considerat dovedit. Și noua tehnologie va fi prezentată cu încredere la următoarea conferință.
Dacă cunoștințele acumulate în acest mod sunt puse la încercare, totuși, sunt posibile surprize urâte. Chirurgul ortoped american Bruce Moseley a experimentat acest lucru în urmă cu treisprezece ani. Își întreabă cu adevărat un pacient cu uzură articulară, dacă un medic își folosește artroscopul pentru a curăța cartilajul rupt și meniscurile fragile din genunchi? Ce se întâmplă dacă oricum nu poți repara nimic? Moseley a pus la încercare practica obișnuită a colegilor săi. Medicul a prefăcut doar o intervenție chirurgicală la fiecare al treilea pacient; Apa vărsată a făcut un zgomot de fundal adecvat, mici tăieturi ale pielii au simulat rănile chirurgicale. Doi ani mai târziu, toți pacienții au simțit același lucru, indiferent dacă au fost efectiv operați sau pur și simplu se prefac.
Numai credința ajută adesea
Andrew Carr de la Universitatea din Oxford a identificat un total de 53 - în sens mai larg - proceduri chirurgicale, care până acum trebuiau supuse unei comparații strict controlate cu un tratament fals. Dar procedura sa dovedit a fi superioară doar în fiecare al doilea studiu, a raportat Carr în British Medical Journal anul trecut. De cele mai multe ori, pacienții care au suferit simulări au fost întotdeauna mult mai buni. Acest lucru îl determină pe chirurgul ortoped britanic să creadă că multe operații în sine au un efect placebo.
„Efectul sugestiv al chirurgului și al inciziei cutanate este enorm”, poate confirma Rüdiger Siewert din propria sa experiență. Chirurgia are tot ceea ce studiile arată că este necesar să-l facem pe pacient să creadă în vindecarea sa atât de puternic, încât singura cauzează o îmbunătățire: ritualuri elaborate, o tehnică complicată și măsuri drastice. Și cu cât chirurgul este mai euforic, cu atât este mai mare acest efect.
Cu toate acestea, operațiile simulate pot pune alte probleme. De exemplu, când vine vorba de neurochirurgie cu boala Parkinson incurabilă. În 2001, pentru o serie de teste, chirurgii americani au anesteziat 36 de pacienți, și-au alezat craniul și au administrat jumătate dintre aceștia cu celule stem fetale. Cei tratați în acest mod nu au beneficiat de acesta, ba chiar au suferit de mai multe efecte secundare decât pacienții din grupul de control care nu primiseră niciun material de celule străine.
Operație controversată cu placebo
Este o astfel de încercare justificabilă din punct de vedere etic? Nu, spun mulți chirurgi, care, prin urmare, pun sub semnul întrebării implementarea studiilor placebo în specialitatea lor. Markus Diener, de la Centrul de Studii al Societății Germane de Chirurgie din Heidelberg, are însă o părere decisiv diferită: „Dacă pacientul și-a dat consimțământul și dacă prejudiciul este în mare parte exclus pentru el, consider că studiile controlate cu placebo sunt fezabile și în medicina chirurgicală”.
Indiferent dacă artroscopia, adezioliza sau intervenția chirurgicală a spatelui: se pune adesea întrebarea dacă o operație este chiar în măsură să ajute pacientul sau dacă se presupune doar că o va face. Într-un astfel de caz, spune Diener, o examinare placebo este aranjamentul experimental ideal. Pe de altă parte, nu există nicio îndoială că o procedură chirurgicală oferă cel mai bun ajutor, de exemplu, dacă apendicele este inflamat, o nouă procedură nu trebuie comparată cu placebo, ci cu metoda stabilită. Cu toate acestea, mulți medici nu au bani, timp și stimulente în carieră pentru a se implica în cercetare, spune nativul din Heidelberg. Mai multe finanțări pentru cercetare, planuri mai bune de formare, centre suplimentare de studii chirurgicale - lista de dorințe pentru stat și societatea profesională este lungă.
În orice caz, afirmația nu ar trebui să fie suficientă pentru ca pacientul să decidă singur ce este mai bine pentru el. Majoritatea pacienților cu Parkinson tratați cu placebo, din pură disperare, au primit ulterior celule stem străine injectate în creier.