Efectele pierderii în greutate inițiate chirurgical asupra disfuncției endoteliale - PDF
1 UNIVERSITY CLINIC HAMBURG-EPPENDORF De la Clinica de Cardiologie Generală și Intervențională de la University Heart Center Hamburg Director: Prof. Dr. Efectele Blankenberg ale scăderii în greutate inițiate chirurgical asupra disfuncției endoteliale Disertație pentru obținerea diplomei de doctor în medicină la Facultatea de Medicină a Universității din Hamburg prezentată de: Ronja Franziska Herzog de la Heidelberg Hamburg 2013
2 Acceptat de Facultatea de Medicină a Universității din Hamburg la: Publicat cu permisiunea Facultății de Medicină a Universității din Hamburg. Comisia de examinare, președintele: prof. Dr. med. Comisia de examinare Karsten Sydow, al doilea recenzor: PD Dr. med. Jens Aberle Examination Board, al treilea recenzor: PD Dr. rer. nat. Andrea Horst
3 Cuprins Cuprins 1 Ipoteză de lucru și întrebare de cercetare Introducere Arterioscleroză Epidemiologie Fiziopatologie Disfuncție endotelială Rolul oxidului nitric Diagnosticarea funcției endoteliale Metode de diagnostic funcțional și vasodilatație mediată prin flux Relevanță clinică a vasodilatației mediată prin flux Proteină C reactivă foarte sensibilă Interleukin Elastase Peptide natriuretice cerebrale și N-terminale pro Peptide natriuretice cerebrale Obezitate Epidemiologie, clasificare, boli concomitente și strategie de terapie Obezitate și stres oxidativ Chirurgie bariatrică Roux-en-Y Bypass gastric Manșon Material și metode Material în și Criterii de excludere Protocol de studiu Metode de eșantionare Pregătirea pacientului Măsurarea gripei vasodilatație mediată de s Măsurarea vasodilatației independente de flux Evaluarea secvențelor filmului Test imunosorbent legat de enzime pentru măsurarea mieloperoxidazei, elastazei și proteinei C-reactive foarte sensibile Procedură practică Analize statistice
4 Cuprins 4 Rezultate Modificări ale indicelui de masă corporală după o intervenție chirurgicală bariatrică Influența pierderii în greutate asupra funcției endoteliale Influența asupra mieloperoxidazei Influența asupra interleukinei Influența asupra proteinei C-reactive extrem de sensibile Influența asupra creierului N-terminal pro Peptidele natriuretice Influența asupra nivelurilor lipidelor din sânge Influența asupra elastazei Discuție Enderoxid și Elastase Brain Natriuretic Peptides Brain Natriuretic Peptides: Așteptări ale acestui studiu Corelație inversă între indicele de masă corporală și Brain Natriuretic Peptides Obezitate Paradox Efectul medicamentelor asupra Brain Natriuretic Peptides Interleukin High-Sensitive C-reactive Protein Blood Fat Values Limitations of the Summary Studiu la congrese Anexa II: Analiza corelației Afidavit
10 Introducere pentru eliberarea mai multor substanțe vasoconstrictoare, o proliferare crescută a celulelor musculare netede și o creștere a expresiei moleculelor de aderență. Arg = L-arginină; ACh = acetilcolină; BH 4 = tetrahidrobiopterină; BNP = Peptida natriuretică a creierului; Ca 2+/CaM = complex calciu-calmodulină; Cit = L-citrulina; cgmp = monofosfat ciclic de guanozină; enos = endotelial NO sintază; ER = reticul endoplasmatic; GC-A = guanilat ciclază cuplată cu membrană A-receptor; GMP = 5'-monofosfat de guanozină; GTP = trifosfat de guanozină; IP 3 = trifosfat de inozitol; M = receptor muscarinic; PKG = protein kinaza G; PIP 2 = fosfatidilinozitol 4,5-bisfosfat; PLC = fosfolipază C; sgc = guanilat ciclază solubilă Figura 1: Efectele forțelor de forfecare asupra celulelor musculare netede, conform lui Ozkor și Quyyumi (2011) 2.2 Diagnosticul funcției endoteliale Metode de diagnostic funcțional și vasodilatație mediată de flux Încă din 1997, Celermajer a emis ipoteza că disfuncția endotelială este reversibilă. El a considerat că este un pas important să se dezvolte o metodă de examinare adecvată pentru identificarea persoanelor prezimptomatice 8
12 Introducere pentru a verifica dacă biodisponibilitatea cu NO restricționată este responsabilă pentru dilatarea limitată, dilatarea non-endotelială dependentă este, de asemenea, determinată ca un control. Dilatabilitatea maximă este determinată de administrarea sublinguală a trinitratului de glicerol. Figura 2: Măsurarea funcției endoteliale, conform lui Münzel și Gori (2009) Deoarece s-ar putea arăta că răspunsul vasodilatator la stresul de forfecare este redus după administrarea inhibitorilor eno, este justificat să presupunem că acest lucru se datorează unei eliberări reduse de NO (Joannides și colab., 1995). Rezultatele acestei metode neinvazive se corelează cu rezultatele măsurării invazive a funcției endoteliale coronariene și a severității arteriosclerozei în arterele coronare (Takase și colab., 1998; Joannides și colab., 1995). 10
24 Introducere 2.5 Chirurgie bariatrică Bypass gastric Roux-en-Y Figura 3: Bypass gastric cu anastomoză Roux-Y, conform Wolff și colab. (2009) Bypassul gastric Roux-en-Y (RYGB) este o procedură combinată de malabsorbție restrictivă. Aceasta înseamnă că se consumă doar porțiuni mici, iar randamentul energetic este, de asemenea, redus. O mică porțiune a stomacului proximal este separată de restul stomacului și anastomizată cu o buclă jejunală. Bucla oarbă duodenojejunală este menținută pe loc cu o anastomoză de la un capăt la altul. În acest fel, secțiunile intestinului subțire sunt ocolite și zona de absorbție este redusă. În plus, chimul este parțial separat de sucul biliar și de secrețiile pancreatice, astfel încât să poată fi digerată mai puțină mâncare. Mason și Ito au dezvoltat bypass gastric în 1967 (Mason și Ito, 1969; Mason și Ito, 1996). Standardul aur actual este implementarea laparoscopică a ocolirii Roux-en-Y (Wittgrove și colab., 1994). Ca și în cazul tubului stomacal, pierderea în greutate se bazează pe o parte pe restricționarea de către punga mai mică și pe de altă parte pe 22
27 Material și metode 3 Material și metode 3.1 Criterii de includere și excludere a materialului Au fost incluși consecutiv 50 de pacienți cu obezitate cu un IMC de 37 kg/m2, care se aflau la Centrul Medical Universitar Hamburg-Eppendorf în perioada 18 ianuarie 2009 - 24 noiembrie 2010 Chirurgia de by-pass gastric sau gastrectomia de mânecă au fost admise ca internare. Condiția prealabilă pentru participarea la studiu a fost consimțământul scris și dorința de a participa, de asemenea, la examenul de urmărire după trei luni. În plus, au fost incluși doar persoanele care nu au avut intervenții medicale majore, tumori metastazante sau alte boli relevante anterioare în ultimii ani. Pacienții despre care se știa că sunt intoleranți la pulverizarea nitroglicerinei sau care fuseseră pre-tratați cu anticoagulante precum heparina au fost excluși din studiu, deoarece ar putea fi arătată o interacțiune între heparină și MPO (Baldus și colab., 2006) Protocol de studiu Figura 4: Reprezentarea schematică a protocolului de studiu 25