Efectele secundare clinice ale tulburărilor funcționale ale planseului pelvian în funcție de sacral

  • subiecte
  • abstract
  • Obiective:
  • Metode:
  • Rezultate:
  • Concluzii:
  • introducere
  • Pacienți și metode
  • Etapa pre-prima
  • Primul stagiu
  • Etajul doi
  • Rezultate
  • Simptome neurogene ale tractului urinar inferior
  • Retenție fără obstacole
  • Induceți incontinență urinară
  • Simptome neurogene intestinale
  • Urgență și incontinență fecală pasivă
  • constipație
  • Disfuncție erectilă neurogenă
  • calitatea vieții
  • Complicații
  • stimulare
  • Analiza grupului de erori
  • discuţie

subiecte

  • Boala intestinului
  • Leziuni ale măduvei spinării
  • Terapeutică
  • Boli urogenitale

abstract

Obiective:

Pentru a obține îmbunătățiri clinice simultane la pacienții cu leziuni incomplete ale măduvei spinării (SCIP) care suferă de simptome neurogene intestinale (NBS), simptome neurogene ale tractului urinar inferior (NLUTS) și disfuncție erectilă neurogenă (NED), utilizând neuromodulare sacrală (SNM) în NBS și Evaluează NLUTS.

Metode:

Au fost selectate 75 de SCIP-uri. Înainte și în timpul examinărilor ulterioare după SNM, NLUTS și NBS au fost determinate în principal folosind jurnale specifice. Funcția erectilă a fost evaluată utilizând Indicele funcției erectile internaționale, care este alcătuit din 5 întrebări (IIEF5). Calitatea vieții (QoL) a fost măsurată folosind chestionarul anchetei de sănătate în forma scurtă 36 (SF-36). În prima fază, în care un electrod permanent a fost introdus percutan în a treia foramină sacrală și stimulat cu un generator extern, pacienții cu NBS sau NLUTS au trebuit să-și îmbunătățească simptomele cu cel puțin 50% față de linia de bază înainte de a trece la a doua fază. că generatorul a fost plasat în fesele pacientului. Pacienții cu NED au trebuit să își mărească scorul IIEF5 cu cel puțin 25% față de valoarea inițială (evaluat inițial la 3 luni după a doua etapă) pentru a continua monitorizarea.

Rezultate:

Patruzeci din 37 de subiecți care au prezentat două disfuncții pelvine funcționale la începutul studiului au arătat o îmbunătățire clinică remarcabilă în două funcții pelvine (urmărire mediană> 3 ani). Șase au avut retenție non-obstructivă (NOR) și NED, șase au avut dublă incontinență și doi au avut constipație cu NOR. În zonele generale și de sănătate mintală ale SF-36, toți pacienții și-au îmbunătățit scorurile cu cel puțin 20% față de valoarea inițială.

Concluzii:

SNM poate fi benefic în SCIP-uri incomplete selectate cu disfuncție pelviană însoțitoare.

introducere

Pacienții neurogeni au adesea disfuncții pelvine în același timp, iar tratamentele conservatoare nu garantează întotdeauna o ameliorare a simptomelor. 1 Recent, s-a demonstrat că pacienții cu leziuni incomplete ale măduvei spinării (SCIP) cu neuromodulare sacrală (SNM) realizează îmbunătățiri clinice remarcabile fie în simptomele neurogene ale intestinului (NBS), fie în simptomele neurogene ale tractului urinar inferior (NLUTS). 2, 3 În plus, efectele clinice pozitive ale SNM asupra funcției erectile în SCIP sunt, de asemenea, raportate în literatura de specialitate. Al 4-lea

Scopul acestui studiu a fost de a efectua studii de urmărire pe termen mediu și lung ale eficacității SNM în SCIP-uri în care s-a constatat că un implant SNM permanent are o îmbunătățire clinică semnificativă în mai multe disfuncții pelvine.

Pacienți și metode

Acesta este un studiu retrospectiv al pacienților de sex masculin cu leziuni incomplete ale măduvei spinării care au primit un implant SNM permanent (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, SUA) pentru NBS și/sau NLUTS care nu au răspuns la terapii conservatoare, cum ar fi anticolinergice pentru tratarea incontinenței urinare. . Pacienții cu constipație cronică neurogenă nu au răspuns la supozitoare, în timp ce medicamentele antidiareice au eșuat la cei cu incontinență fecală.

Etapa pre-prima

Scala de deficiențe a Asociației Americane a Leziunilor Spinale a fost utilizată pentru a clasifica pacienții în funcție de gravitatea leziunii. 5

În timpul perioadei de studiu de 7 zile, pacienții cu NLUTS și-au suspendat terapia medicamentoasă și au ținut un jurnal gol. La sfârșitul acestei faze, au fost efectuate studii urodinamice, inclusiv uroflowmetry, umplere cistometrie, și detrusor presiune/flux de studii.

În timpul perioadei de studiu de 14 zile, pacienții cu BNS și-au suspendat medicația cu BNS. Au ținut un jurnal intestinal timp de 2 săptămâni și apoi au suferit măsurători anorectale și măsurători ale timpului de tranzit gastrointestinal total. Al 6-lea

Pentru a determina funcția erectilă, pacientul a suferit o fază de spălare de 14 zile și a intrat într-o fază de examinare de 28 de zile. În acest timp, au încercat să întrețină relații sexuale fără tratament. Apoi a fost administrat indicele internațional al funcției erectile constând din 5 întrebări (IIEF5). Al 7-lea

Toți subiecții au completat apoi chestionarul anchetei de sănătate (SF-36) în forma scurtă 36 pentru a determina efectele asupra calității vieții legate de sănătate (QoL). A 8-a

Tabelul 1 prezintă criteriile de includere și excludere pentru prima etapă a SNM.

Primul stagiu

În timpul primei faze, care a durat cel puțin 4 săptămâni (interval 28-52 zile), electrodul permanent a fost inserat percutanat în foramina sacrală monolaterală a treia și apoi stimulat cu un generator de impulsuri externe (Medtronic Interstim model 3625).

Pentru a trece la a doua etapă, o îmbunătățire clinică de cel puțin 50% în următorii parametri în prima etapă a fost obligatorie: urină reziduală pentru pacienții neurogeni neobstructivi, incontinență urgentă pe zi, numărul de episoade de incontinență fecală pe săptămână și, în final, numărul de evacuări pe săptămână pentru subiecții cu constipație. Celelalte măsuri de rezultat clinic pentru NBS și NLUTS sunt prezentate în tabelele 2 și 3.

Etajul doi

În a doua fază, un generator de impulsuri implantabil permanent a fost implantat în fesele pacientului. Vizitele de urmărire la pacienții cu NLUTS și NBS au fost programate la 1, 3 și 6 luni după a doua etapă și apoi la fiecare 6 luni. Înainte de fiecare vizită de urmărire, pacienții au participat la un examen NLUTS sau NBS de 7 sau 14 zile. În acest timp și-au păstrat jurnalele și s-au abținut de la tratamentul medicamentos legat de simptome. La prima și ultima vizită, toți pacienții cu NLUTS au suferit urodinamică, în timp ce au fost efectuate studii manometrice anorectale pe subiecți cu NBS. Urodinamica și manometria anorectală au fost efectuate în medie în fiecare an.

Prima evaluare a funcției erectile a fost făcută după 3 luni.

În ceea ce privește funcția erectilă, doar un scor de cel puțin 25% din valoarea inițială a arătat o îmbunătățire clinică remarcabilă la pacienții cu disfuncție erectilă neurogenă (NED). Doar cei care au beneficiat de o funcție erectilă semnificativă la prima vizită au finalizat IIEF5 la fiecare 6 luni. Cu douăzeci și opt de zile înainte de fiecare vizită de urmărire, acești subiecți au început o perioadă de evaluare în care au încercat actul sexual fără tratament.

Ulterior, datele clinice de urmărire au fost raportate numai pentru SCIP-uri care au arătat îmbunătățiri clinice semnificative în două funcții pelvine în prima, a doua fază, până la ultima vizită, care a avut loc până în ianuarie 2010. SF-36 a fost administrat tuturor pacienților după fiecare tratament.

Testul Wilcoxon a fost utilizat pentru a compara rezultatele clinice de anulare și a fost creat un jurnal intestinal la momentul inițial și în timpul vizitelor de urmărire post-permanentă ale SNM. În plus, testul Wilcoxon a fost utilizat pentru a compara rezultatele urodinamice și anomanometrice la începutul studiului și în timpul examinărilor ulterioare după implantarea SNM. Testul Wilcoxon a fost utilizat pentru a compara fiecare scor de domeniu al chestionarului SF-36 la momentul inițial și în timpul vizitelor de urmărire postoperatorie. Testul χ 2 a fost utilizat pentru a evalua care factori clinici au arătat un beneficiu pentru funcțiile pelvine asociate comparativ cu cei care nu răspundeau. Studiul a fost realizat după aprobarea de către comitetul local de etică. Toți participanții au acordat consimțământul informat în scris înainte de a se înscrie pentru studiu.

Rezultate

75 de pacienți cu SCI incompletă au fost selectați pentru prima etapă a SNM. Treizeci și șapte de subiecți (49, 3%) au prezentat cel puțin două disfuncții cronice. Dintre aceștia, 44 de pacienți (58,6%) au prezentat o leziune de neuron motor cu nivel mai scăzut. Șaisprezece pacienți (43,2%) cu două disfuncții pelvine au avut un NED cu o valoare medie IIEF5 de 15,6 (interval 14-18). Toți pacienții au avut relații sexuale satisfăcătoare; 14 au luat fosfodiesterază orală 5 și 3 au utilizat injecții intracavernice de prostaglandină E1.

Un total de 14 persoane (37,8%) cu două tulburări pelvine funcționale au fost selectate la începutul studiului. După prima fază (durata medie 40, 5 zile) 8 din 21 SCIP (38, 1%) cu NLUTS și NBS au luat parte la a doua fază, deoarece simptomele lor s-au îmbunătățit cu cel puțin 50%. În plus, 6 din 16 pacienți (37,5%) cu retenție non-obstructivă (NOR) și NED au fost incluși la momentul inițial, deoarece simptomele NOR s-au îmbunătățit cu cel puțin 50% în prima etapă și s-au îmbunătățit la trei luni după a doua etapă a arătat cu cel puțin 25% mai mult IIEF5. Figura 1 rezumă studiul.

tulburărilor

Proiectarea studiului: CO + NOR, constipație și retenție non-obstructivă; DI, dublă incontinență; NLUTS, simptome neurogene ale tractului urinar inferior; NOR + NED, retenție non-obstructivă și disfuncție erectilă neurogenă.

Rezultatele sunt date după tulburări funcționale pelvine.

Simptome neurogene ale tractului urinar inferior

Retenție fără obstacole

Opt subiecți cu o leziune a neuronului motor inferior au suferit de NOR. Șase pacienți aveau scara de handicap C a Asociației Americane a Leziunilor Spinale și doi aveau Scala D a Asociației Americane a Leziunilor Spinale. Patru pacienți au avut contracție anală voluntară. Vârsta medie a fost de 44,2 ani (interval, 31-62). Trei din opt pacienți (37,5%) au fost goliți cu manevra Valsalva între 90 și 120 ml, dar cu urină reziduală crescută după golire cu 2 până la 3 cateterizări pe zi, în timp ce ceilalți pacienți și-au cateterizat veziculele doar intermitent golit.

Rezultatele urodinamice din prima etapă a fazei de golire au arătat că cinci pacienți aveau detrusor contractil și trei aveau subactivitate a detrusorului. În timpul celui de-al doilea stadiu de urmărire, un singur pacient s-a recuperat dintr-un indice normal de contractilitate a vezicii urinare cu un scor mai mare de 100,9

Șapte pacienți au folosit manevra Valsalva pentru a-și goli vezicele, dar cu presiunea vezicii urinare 10, 11

La toate vizitele de urmărire, doi pacienți nu au necesitat cateterizare pentru micțiune echilibrată, în timp ce ceilalți au necesitat cateterizare pe zi. Figura 2 prezintă datele maxime medii de urofluxmetrie la început, în prima după a doua vizită și în ultima vizită. Tabelul 2 arată variația mediană a înregistrărilor din jurnal declarate nevalide în prima vizită după a doua vizită și în ultima vizită comparativ cu linia de bază.

efectele

Constatări urodinamice la pacienții cu simptome neurogene ale tractului inferior.

Fiecare pacient s-a îmbunătățit cu 50% comparativ cu valoarea inițială a tuturor parametrilor examinați. O îmbunătățire semnificativă statistic utilizând testul Wilcoxon (P 12 Capacitatea vezicii urinare și presiunea maximă a detrusorului sunt prezentate în Figura 2. În perioada de studiu, trei pacienți au utilizat anticolinergice, dar la doze mai mici comparativ cu valoarea inițială.

Simptome neurogene intestinale

Urgență și incontinență fecală pasivă

Aceiași șase pacienți cu incontinență urgentă au avut atât incontinență urgentă, cât și incontinență fecală pasivă. Durata medie totală a tranzitului gastro-intestinal în zile a fost de 2,8, toate fiind SNM post-permanente complet continentale.

Tabelul 3 listează datele clinice cheie privind funcția intestinului. Fiecare pacient a îmbunătățit toți parametrii cu 50% față de valoarea inițială și o îmbunătățire semnificativă statistic folosind testul Wilcoxon (P.

clinice

Constatări manometrice anorectale la pacienții cu simptome neurogene intestinale.

constipație

Cei doi pacienți au prezentat un tranzit intestinal global lent, cu un timp de tranzit gastro-intestinal total de 3, 9 și respectiv 5, 2 zile. Un pacient a avut o contracție anală voluntară. După a doua etapă, fiecare pacient a prezentat o îmbunătățire cu 50% a tuturor parametrilor în comparație cu valoarea inițială și o îmbunătățire semnificativă statistic folosind testul Wilcoxon (testul P 2).

discuţie

Experiența noastră arată că 37,8% dintre pacienții cu două disfuncții pelvine înainte de SNM au avut o îmbunătățire clinică remarcabilă în două funcții pelvine, ceea ce ne-a făcut să credem că bărbații cu SCI incompletă ar putea fi candidați buni pentru SNM. Efectele secundare au fost rare și moderate.

O posibilă explicație pentru beneficiul clinic combinat al SNM pentru NOR și NED este efectul său asupra sistemului nervos parasimpatic, care afectează atât contracția detrusorului, cât și funcția erectilă, deoarece atât erecția reflexă, cât și micțiunea depind de conul sacral intact și de buclele sale reflexe. Acest lucru este susținut de doi pacienți care au pierdut simultan îmbunătățirea clinică a ambelor funcții în timpul urmăririi și apoi s-au recuperat după un nou implant în rădăcina S3 sacrală contralaterală. 13 Ipoteza că funcția erectilă crescută se datorează numai îmbunătățirii simptomelor urinare este dificil de susținut. De fapt, alți indivizi cu NED și NOR au arătat o îmbunătățire clinică notabilă numai în funcția de anulare.

În ceea ce privește NLUTS, șapte din opt pacienți cu NOR au folosit manevre Valsalva pentru a-și goli vezicele. Acest lucru a fost documentat urodinamic ca fiind sigur. 10, 11 Wyndaele și colab. 10 raportează, de asemenea, că, în timp, mai mult de 40% dintre pacienții care au folosit manevra Valsalva au avut un aflux în prostată și vezicule seminale și expresia vezicii urinare ar putea crea reflux în tractul urinar superior.

În urmăririle care au fost mai lungi de 4 ani după a doua etapă, aceste complicații nu au apărut niciodată la pacienții noștri. În plus, reducerea semnificativă sau eliminarea cateterismului a redus costul neuromodulatorului în timp, iar SNM le-a sporit calitatea vieții.

Apariția eșecului tardiv în NOR (25%) din cauza pierderii eficacității SNM nu este relevantă pentru criteriile de selecție în ceea ce privește diferența dintre pacienții cu leziune a neuronului motor superior și pacienții cu leziune a neuronului motor inferior în NLUTS. Cu toate acestea, aceste rezultate par să sugereze că pacienții cu leziuni neuronale motorii scăzute pot avea un risc mai mare de a-și pierde beneficiile clinice în urmăririle pe termen mediu și lung, deoarece sensibilitatea în zona lor perineală este semnificativ scăzută sau complet eliminată, ducând Lipsa relaxării perineale în timpul exprimării vezicii urinare.

Studiul nostru confirmă rezultatele clinice încurajatoare din literatură, care descriu o îmbunătățire semnificativă a severității simptomelor intestinale de diferite origini și legate de tulburări urinare. 14, 15, 16

Incontinența dublă este o afecțiune mult mai severă și mai stresantă a disfuncției planșei pelvine. 17 Aceasta explică de ce acești pacienți au obținut întotdeauna o îmbunătățire statistică semnificativă după SNM permanent în patru domenii ale SF-36. Deși acesta este un studiu clinic, rezultatele anomanometrice și urodinamice pot fi încă comentate. Unele descoperiri urodinamice după operație au arătat o îmbunătățire statistică impresionantă.

În ceea ce privește NBS, nu s-au găsit abateri în măsurătorile anomanometrice după a doua etapă.

Rezultatele anorectale după SNM permanent variază și sunt contradictorii în literatura de specialitate. 18, 19 În prezent, o examinare anomanometrică nu este recomandată pacienților cu SCI înainte de intervenția chirurgicală NBS. 20 Cu toate acestea, utilitatea unui examen anomanometric pentru a selecta mai bine pacienții cu SCI pentru SNM sau pentru a înțelege mai bine mecanismul de acțiune al SNM în BNS nu este încă cunoscută.

Cercetările viitoare ar trebui să investigheze factorii clinici previzibili care se corelează cu beneficiile duale ale SNM pentru funcția pelviană. Timpul de la diagnosticul neurologic la terapia SNM ar trebui să fie un parametru. Având în vedere numărul mic de pacienți, sunt necesare studii încrucișate randomizate mai mari și de înaltă calitate pentru a evalua mai încrezător efectele SNM asupra acestor condiții.