Endoscopia ca componentă a terapiei intervenționale a necrozei pancreatice infectate - FullText -

Prof. Dr. med. Klaus Fellermann

intervenționale

Departamentul de Gastroenterologie, Clinica Medicală I

Centrul Medical al Universității Schleswig-Holstein, Campusul din Lübeck

Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck, Germania

Articole similare pentru „”

Abstract

Fundal: În afară de insuficiența organelor, mortalitatea prin pancreatită nu este de obicei determinată de complicații acute, ci de efecte pe termen lung. Modificările legate de infecție, cum ar fi necroza infectată. O necrosectomie este încă considerată procedura de alegere, știind foarte bine că prognosticul pacientului se va agrava. Metoda și rezultatele: Luând în considerare literatura actuală - în special noua clasificare a colecțiilor de lichide pancreatice - se compară tehnicile și abordările disponibile în prezent. Concluzie: Procedurile mai puțin invazive sau afectante înlocuiesc din ce în ce mai mult o abordare radicală, prin care nu orice intervenție majoră poate fi prevenită. Interacțiunea diferitelor discipline este necesară și ar trebui, pe cât posibil, să urmeze o abordare progresivă, începând cu o abordare minim invazivă, iar necrosectomia deschisă ar trebui să rămână o excepție. Deviza „ubi pus, ibi evacua” se aplică în continuare.

Cuvinte cheie

rezumat

Endoscopia ca instrument de tratament intervențional pentru necroza pancreatică infectată

Context: Pe lângă insuficiența organelor în faza incipientă, mortalitatea datorată pancreatitei este cauzată în principal de complicații tardive. Complicațiile infecțioase, cum ar fi necroza infectată, reprezintă o amenințare majoră. În acest caz, necrosectomia este în continuare tratamentul la alegere. Cu toate acestea, trebuie reținut faptul că acest lucru va afecta prognosticul pacientului. Metodă și rezultate: Literatura de față a fost axată pe o evaluare critică a clasificării actualizate a colecțiilor de lichide pancreatice pentru a ilustra tehnicile și conceptele disponibile. Concluzie: procedurile mai puțin invazive sau compromițătoare încep să înlocuiască abordările agresive, deși nu este realist să se renunțe complet la intervenția chirurgicală radicală. Obiectivul tratamentului poate fi atins prin interacțiunea diferitelor discipline și ar trebui să urmeze principiul unei abordări progresive, începând cu proceduri minim invazive, limitând astfel necrosectomia deschisă. Sloganul „Ubi pus, ibi evacua” rămâne același în prezent.

introducere

Necroză și infecții

Baza pentru o infecție majoritar bacteriană este necroza și retenția de lichide care se dezvoltă numai în cursul pancreatitei. În forma revizuită a clasificării din Atlanta, se disting patru tipuri de acumulare de lichid pancreatic și peripancreatic [3]:

(1) Acumularile de lichide peripancreatice acute (APFC) apar în faza acută a inflamației, de obicei rămân sterile și se rezolvă spontan. Dacă persistă (> 4 săptămâni) se pot transforma în pseudochisturi. Intervenția nu este de obicei necesară.

(2) Pseudochisturile (PC) se pot dezvolta din APFC, sunt înconjurate de un perete definit și se manifestă numai în cursul ulterior (> 4 săptămâni). Acestea pot fi delimitate cu ușurință prin metode de imagistică și nu conțin părți solide. Proporțiile solide sunt incompatibile cu această definiție. Conținutul de lipază al acestor modificări este ridicat. Cauza este o ruptură a canalului pancreatic (ramura principală sau laterală) și o umplere consecutivă a unei cavități mai mult sau mai puțin preformate.

(3) Acumulări necrotice acute de lichid (ANC): ANC, care conține o proporție variabilă de material necrotic, trebuie diferențiat de pseudochisturile pline de lichid și de APFC. Acesta din urmă poate proveni din parenchimul pancreatic sau din țesutul înconjurător. În prima săptămână, este dificil să se facă diferența între APFC și ANC.

(4) Necroză cu pereți (WON): spre deosebire de pseudochistul pancreatic, aceste structuri au material necrotic (pancreas sau țesut peripancreatic) înconjurat de un perete inflamat. Acest tip de necroză apare de obicei numai după> 4 săptămâni și poate să apară multilocular și posibil să comunice între ele.

Conform acestei nomenclaturi, necroza infectată este limitată la prezența unui ANC sau WON. Infecțiile pseudochisturilor, pe de altă parte, sunt mult mai puțin frecvente. Diagnosticul infecției se poate face prin CT de contrast, dacă găurile de aer se găsesc în acumularea de lichid. Întrebarea dacă este necesară o aspirație cu ac fin pentru a confirma diagnosticul este în prezent o problemă controversată. Dacă este disponibilă o puncție, de obicei este necesar drenajul, astfel încât materialul să poată și ar trebui colectat în aceeași examinare, dacă este necesar. În general, o intervenție trebuie întârziată până când necroza sa delimitat sau procesul are un perete definibil pentru a păstra țesutul pancreatic vital. Acest lucru necesită de obicei o perioadă de 4 săptămâni. În caz contrar, se poate aștepta o rată crescută de complicații și o morbiditate crescută.

La început, terapia intervențională pentru pancreatita necrozantă a fost un domeniu chirurgical. Cu toate acestea, entuziasmul a fost diminuat din timp de morbiditate și mortalitate considerabile. Necrosectomia deschisă timpurie este acum învechită și a fost înlocuită cu proceduri chirurgicale, radiologice sau endoscopice minim invazive, fiind preferată combinația cu cel mai mic traumatism posibil. Starea actuală a cunoașterii a fost rezumată într-o lucrare de consens [4]. Succesul și perspectivele procedurilor individuale sunt prezentate separat mai jos.

Procedura chirurgicala

Într-o prezentare generală a lui Lankisch [5], procedurile chirurgicale au fost examinate din nou utilizând o schiță istorică. Conform acestui fapt, mortalitatea cu debridări radicale a fost între 40 și 60% la mijlocul secolului trecut. Între timp, oamenii sunt mult mai precauți și încearcă să amâne procedura. Într-un studiu randomizat s-ar putea arăta că o intervenție timpurie înainte de a douăsprezecea zi este asociată cu o morbiditate și mortalitate mai mare [6]. O analiză retrospectivă bazată pe 639 de pacienți cu pancreatită necrozantă a arătat o mortalitate globală de 15% [7]. Când intervenția a devenit necesară, mortalitatea a crescut la 27%. O operație timpurie a fost, de asemenea, un factor de risc independent pentru un rezultat mai rău (mortalitate la intervenție: zilele 0-14: 56%;> 29 zile: 19%; p