Evenimente cerebrovasculare antiplachetare - ZFA online

Un pacient diabetic în vârstă de 75 de ani care necesită insulină cu macro- și microangiopatie cunoscută, dar fără fibrilație atrială sau boală valvulară cardiacă, a suferit 2 accidente vasculare cerebrale minore în timp ce inhiba agregarea plachetară cu tiklopidină în ultimii doi ani. Acest pacient trebuie anticoagulat pe cale orală?

cerebrovasculare

Nu, deoarece riscul de accident vascular cerebral rămâne același (mai puține accidente vasculare ischemice, dar mai multe accidente hemoragice) și riscul general de sângerare (accidente, sângerări gastro-intestinale, intervenții chirurgicale de urgență) ar fi crescut: vătămarea ar fi în mod clar mai mare decât beneficiul. Tratamentul anticoagulant oral poate reduce și calitatea vieții.

Cu toate acestea, se recomandă căutarea repetată a cauzelor cardioembolice (trombi în inimă) ai ischemiei cerebrale. Dacă boala cardiacă este noua cauză a ischemiei embolice la pacient, atunci ar fi indicată anticoagularea orală.

fundal

Accidente vasculare cerebrale, adică deficite neurologice focale sau globale care apar rapid, fără nicio altă cauză decât una vasculară, se datorează ischemiei acute a țesutului cerebral în 80-85% din cazuri și hemoragiei cerebrale în 15-20% din cazuri. Dintre primele, aproximativ 25% sunt atacuri ischemice tranzitorii (TIA), în care, prin definiție, deficitele clinice s-au retras după cel mult 24 de ore [1].

După excluderea cauzelor neischemice ale tulburărilor neurologice (în special sângerări intracerebrale, dar și hematoame subdurale, tumori cerebrale, malformații arteriovenoase sau anevrisme), căutarea cauzei ischemiei este esențială în scopul profilaxiei secundare raționale. Ischemia poate fi embolice (atrial trombi în fibrilație atrială, foramen deschise ovale, defecte congenitale sau dobândite de supape, valve artificiale mecanice, trombi intraventriculară) sau aterosclerotică datorate macroangiopatia (stenoza carotidiană, disectia a extracraniana cerebral furnizoare arterele si cerebrale vasculaturii/vasculare cerebrale de patologie, de grad înalt microorganisme intracraniene (microangiopatie cerebrală în hipertensiune arterială, diabet zaharat, hipercolesterolemie și fumat).

Termeni de căutare/interogare de căutare (PICO = Populație, intervenție, comparație, rezultat)

La pacienții diabetici mai în vârstă (75 de ani) cu macro- și microangiopatie cunoscută care suferă de TIA recurente sau accidente vasculare cerebrale sub inhibiție a agregării plachetare, dar nu au nici fibrilație atrială, nici boală a valvei cardiace (P), anticoagulare orală (I) comparativ cu inhibarea agregării plachetare cu tiklopidină (C ) crește speranța de viață, scade rata evenimentelor cerebrovasculare și îmbunătățește calitatea vieții (O)?

Strategia de căutare

A fost efectuată o cercetare pură de orientare. Am găsit declarații adecvate cu privire la această întrebare în italiană (SNLG, Sistema Nazionale Linee Guida), germană (DEGAM, Societatea Germană pentru Medicină Generală; AWMF, Asociația Societăților Medicale Științifice), scoțiană (SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network), SUA-American (NCG, National Guideline Clearinghouse; Rockville, SUA), canadian (CMA Infobase, Canadian Medical Association), australian (NHMRC, National Health and Medical Research Council Australia), Noua Zeelandă (NZGG, Noua Zeelandă Guidelines Group) și finlandeză (The Finnish Medical Society Duodecim) Ghid de baze de date.

De asemenea, am căutat în NVL german (National Health Care Guidelines), British NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) și USTFPS din SUA (United States Task Force Preventive Services), dar nu au găsit nicio afirmație relevantă cu privire la întrebarea noastră.

Rezultate

  • În ischemia cerebrală de origine cardioembolică, superioritatea anticoagulării orale față de inhibarea agregării plachetare este incontestabilă (nivel de evidență I, grad de recomandare A) [1-7].
  • În cazul ischemiei cerebrale de origine non-cardioembolică, anticoagularea orală în comparație cu inhibarea agregării plachetare poate reduce riscul ulcerelor ischemice pure, dar acest avantaj este complet compensat de un număr crescut de sângerări cerebrale [2]. Anticoagularea orală în locul inhibării agregării plachetare nu este recomandată în aceste cazuri (nivel de evidență I, grad de recomandare A) [1-7].
  • Dacă apar noi evenimente ischemice în timpul inhibării agregării plachetare, fiziopatologia și riscul de recurență ar trebui reevaluate. Dacă există o sursă cardiacă de embolie, trebuie efectuată anticoagulare orală [2, 8]. Unii clinici inițiază anticoagulare orală pentru evenimente cerebrale ischemice recurente în timp ce inhibă agregarea plachetară, chiar și atunci când nu se poate demonstra nicio cauză cardioembolică. Cu toate acestea, în prezent nu există date fiabile, bazate pe dovezi pentru acest lucru (nivel de evidență IV, fără recomandare) [5, 9].
  • Dacă o cardiomiopatie dilatată și o fracție de ejecție mult redusă a ventriculului stâng pot fi, de asemenea, clasificate ca surse de embolie cardiogenă, este în prezent investigat [2, 7]; dar până acum nu reprezintă o indicație absolută pentru anticoagulare orală.
  • Fie cu plăci de aortă toracică [1], cu disecție dovedită a arterelor extracraniene care alimentează creierul [2, 5] sau cu secvențe crescendo de TIA și stenoză carotidă severă în așteptarea riectomiei trombartice [5], anticoagularea orală are avantaje în comparație cu inhibarea agregării plachetare aducerea nu este încă clară (nivel de evidență IV).

cometariu

Există o bază de date puternică și, prin urmare, o recomandare clară ca inhibarea agregării trombocitelor și agregarea plachetară să fie utilizate și în ischemia cerebrală recurentă de origine non-cardioembolică nici unul efectuați anticoagulare orală. Micul avantaj al reducerii riscului de sulturi ischemice pure este negat de un număr crescut de hemoragii cerebrale, dar riscul crescut de deces în caz de accidente, sângerări gastrointestinale sau intervenții chirurgicale de urgență necesare chiar depășește în mod clar daunele pe care le aduce beneficiul. Calitatea redusă a vieții cu anticoagulare orală nu este, de asemenea, nesemnificativă: analize constante de sânge și vizite la medic, frică de riscul crescut de sângerare, contraindicații și interacțiuni cu alte medicamente, dietă controlată cu vitamina K.

Cu toate acestea, nu trebuie să uitați să examinați în mod repetat cauza ischemiei în cazul evenimentelor cerebrale recurente: majoritatea pacienților sunt polimorbide, iar fibrilația atrială, defectele valvularelor dobândite sau alte tulburări cu risc crescut de embolie pot reapărea în orice moment.

1. Hensler S, Hoidn S, Jork K. Stroke, ghidul DEGAM nr. 8, ghidul S3. Stare: 2006, ultima actualizare 02/2010 DEGAM, www.degam-leitlinien.de (accesat la 28 martie 2010)

2. Liniile directoare ale German Society for Neurology împreună cu German Stroke Society (DSG). Prevenirea primară și secundară a ischemiei cerebrale. Liniile directoare pentru diagnostic și terapie în neurologie; Ediția a 4-a revizuită 2008, p. 654 și urm., Georg Thieme Verlag Stuttgart. www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/030-075.htm (accesat la 28 martie 2010)

3. SNLG (Sistema Nazionale Linee Guida, Istituto Superiore della Sanitá), Consiglio Sanitario Regionale della Regione Toscana. Diagnostic e cura dell’ictus. Linea guida regional. www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Toscana_ictus.pdf (accesat la 28 martie 2010)

4. Rețeaua Scottish Guidelines Intercollegiate. Managementul pacienților cu AVC sau TIA: evaluare, investigație, management imediat și prevenire secundară. Ghidul nr. 108, decembrie 2008. www.sign.ac.uk/pdf/sign108.pdf (accesat la 28 martie 2010)

5. Fundația Stroke din Noua Zeelandă și Noua Zeelandă Guidelines Group. Viața după accident vascular cerebral: orientarea din Noua Zeelandă pentru gestionarea accidentului vascular cerebral. Ghid bazat pe dovezi despre cele mai bune practici. Noiembrie 2003. www.nzgg.org.nz/guidelines/0037/ACF291F.pdf (accesat la 28 martie 2010)

6. National Health and Medical Research Council (NHMRC) din Australia. Ghiduri clinice pentru gestionarea accidentului vascular cerebral acut. National Stroke Foundation 2007. www.nhmrc.gov.au/_files_ nhmrc/file/publications/synopses/cp109.pdf (accesat la 28 martie 2010)

7. American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) Comitetul de redactare pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la pacientul cu accident vascular cerebral și atac ischemic tranzitor. Liniile directoare pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic sau atac ischemic tranzitor. Stroke 2008 mai; 39 (5): 1647-52. Actualizare la recomandările AHA/ASA pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu accident vascular cerebral și cu atac ischemic tranzitor. Accident vascular cerebral 2006 februarie; 37 (2): 577-617 (addendum lansat în mai 2008).

8. Comitetul consultativ pentru orientări și protocoale (Victoria, Columbia Britanică, Canada). Accident vascular cerebral și atac ischemic tranzitor - Management și prevenire. 29 aprilie 2009 CMA Infobase: Ghid de practică clinică (CPGs) Număr înregistrare: 10079; www.bcguidelines.ca/gpac/pdf/stroke.pdf (accesat la 28 martie 2010)

9. Rabady S, Rebhandl E, Sönnichsen A. Liniile directoare EbM, medicamente bazate pe dovezi pentru clinici și practici. Ediția a IV-a 2008, Verlagshaus der Ärzte GmbH