Hemoragie digestivă acută - Swiss Medical Journal
rezumat
Sângerarea gastro-intestinală este una dintre cele mai mari provocări clinice pentru gastroenterolog, iar managementul inițial al acesteia este complex. Pentru o mare parte a leziunilor hemoragice, este necesară hemostaza endoscopică combinată cu terapia medicamentoasă. Progresele semnificative din ultimii ani au făcut posibilă mai întâi vizualizarea întregii mucoase a intestinului subțire (video-capsulă endoscopică), apoi noile tratamente au înlocuit cu succes o parte din procedurile chirurgicale (după introducerea „enteroscopiei cu balon dublu).
Introducere
Sângerările gastro-intestinale acute rămân, în ciuda tuturor progreselor medicale și tehnice, una dintre cele mai mari provocări pentru gastroenterolog. Diagnosticul și tratamentul sunt adesea efectuate într-un mediu spitalicesc, dar este important ca medicul să fie informat și despre atitudinile diagnostice și terapeutice în vigoare. Scopul acestui articol este de a actualiza aceste proceduri în cazul sângerărilor gastrointestinale acute.
Manifestări clinice și etiologie
În cazul unei sângerări gastro-intestinale superioare, sângerarea are loc în amonte de ligamentul Treitz (esofag, stomac și duoden). În cazul unei hemoragii digestive scăzute, pierderea de sânge are originea în aval de ligamentul Treitz (intestin subțire, colon, rect și anus).
Sângerările gastro-intestinale superioare se caracterizează prin hematemeză și/sau melenă. Sângerările minore se pot manifesta ca vărsături care au o nuanță de „zaț de cafea”. Rectorragi este de obicei un semn de sângerare gastro-intestinală scăzută cu eliberare de sânge roșu și cheaguri de sânge. Hematochezia se observă în principal în bolile inflamatorii sau colita acută.
Sângerările gastrointestinale superioare acute și masive se pot manifesta și prin sângerări rectale, caz în care instabilitatea hemodinamică este întotdeauna prezentă. Scaunele melenice sunt rareori observate în sângerările de colon, în special în sângerările minore la un pacient cu constipație.
Sângerarea poate fi clasificată în diferite categorii în funcție de localizarea anatomică și de factorii fiziopatologici (Tabelul 1).
Principalele etiologii ale sângerărilor gastro-intestinale superioare și inferioare
Diagnostic
Esogastroduodenoscopia (OGD) este examinarea la alegere în hematemeză, melenă sau sângerare rectală masivă cu instabilitate hemodinamică. Pentru pacienții stabili hemodinamic, OGD de urgență nu influențează semnificativ mortalitatea de 30 de zile, durata spitalizării și rata de re-sângerare. 1,2 În cazul sângerărilor gastro-intestinale superioare fără impact asupra hemodinamicii pacientului sau fără o scădere notabilă a hemoglobinei, tratamentul poate fi și ambulator.
Colonoscopia este investigația de alegere pentru sângerarea rectală. În principiu, se efectuează după o preparare a colicelor.
O sursă de sângerare nu este identificată după prima OGD și colonoscopie la aproximativ 5% dintre pacienți. Dacă condițiile pentru endoscopie nu sunt ideale, OGD și colonoscopia trebuie repetate după o pregătire mai bună. Se întâmplă adesea ca scaunul sau reziduurile de sânge să prevină examenul complet de colon, la fel ca gastroscopia dacă este prezent un cheag de sânge. Un studiu a arătat că 23% dintre pacienții tratați cu enteroscopie cu balon dublu (EDB) au leziuni în tractul digestiv superior care nu au putut fi vizualizate în timpul primului OGD. 3
În figurile 1 și 2, prezentăm algoritmii pentru gestionarea pacienților cu scaune melenice sau cu sângerări rectale.
Descrierea investigațiilor propuse
• Capsula video endoscopică (ECV) este un examen minim invaziv, făcând posibilă stabilirea unui diagnostic la 38% până la 87% dintre pacienți, în special în timpul sângerărilor active, dacă se efectuează imediat după sau în timpul episodului acut. 4-6 Dacă ECV este negativ, prognosticul este bun pentru rata de sângerare, care este de aproximativ 0% -17% în decurs de 1-3 ani după sângerare. Cu toate acestea, dacă pacientul continuă să sângereze, un al doilea ECV va detecta o sursă de sângerare la 35% până la 75% dintre acești pacienți și își va modifica tratamentul pentru 10% dintre aceștia. 8,9 ECV nu atinge cecumul la 15% până la 25% dintre pacienți, iar leziunea responsabilă de sângerare nu este evidentă la 20% dintre pacienți.
• Enteroscopia cu balon dublu (EDB) vizualizează întregul intestin subțire la 40% până la 70% dintre pacienți atunci când este combinată cu o abordare orală și anală. EDB are avantajul de a permite efectuarea de biopsii, precum și tratarea leziunilor sângerante. Localizarea leziunilor hemoragice detectate de VCE ajută la definirea căii de acces (oral sau anal) pentru EDB. Într-un studiu efectuat pe 1034 de pacienți, EDB a identificat sursa sângerării la 77% dintre pacienți dacă sângerarea a fost activă și după ce sângerarea s-a oprit cu încă 58%. 10 La 93,8% dintre pacienți, leziunile detectate de ECV ar putea fi atinse și confirmate de EDB. Valoarea predictivă pozitivă a ECV pentru a permite indicarea corectă a EDB este de 94,7%, iar valoarea predictivă negativă este de 98,3%. 11,12 Rata de detectare este mai mare decât VCE comparativ cu EDB, dar în prezent aceste două examinări sunt considerate complementare. 13-15
• Angiografia selectivă poate fi utilă în cazurile de sângerare cu instabilitate hemodinamică, după eșecul identificării sursei sângerării prin endoscopie sau după eșecul tratamentului endoscopic al unei leziuni cunoscute. Arteriografia selectivă cu embolizare sa dovedit a fi benefică în mai multe studii la 20% până la 77% dintre pacienți. 16-18 Dacă se utilizează teste de provocare anticoagulare sau anti-agregare, performanța examenului atinge diagnostice pozitive la 29% până la 80% dintre pacienți. 19
• Angio-CT este, de asemenea, utilizat dacă sursa sângerării nu este detectată endoscopic. CT abdominal multidetector este utilizat atunci când se suspectează o sursă de sângerare morală în intestinul subțire. 20