Hernii inghinale și crurale strangulate; toracotomie
Confidențialitate și cookie-uri
Acest site web folosește cookie-uri. Continuând, sunteți de acord că le folosim. Aflați mai multe, inclusiv cum să controlați cookie-urile.
(actualizat 18.03.2015)
hernie inghinală dreaptă strangulată
Herniile digestive sunt deplasarea structurilor în afara poziției lor intra-abdominale obișnuite. Auzim cel mai adesea hernii „exterioare”, deoarece conținutul lor este o exteriorizare a viscerelor digestive printr-un orificiu natural al peretelui abdominal care în stare normală permite doar trecerea câtorva elemente fine, în general pediculi vasculo-nervoși. Există, de asemenea, câteva hernii interne rare, al căror mod de revelare este un sindrom ocluziv.
Dintre herniile digestive, herniile inghinale sunt de departe cele mai frecvente, reprezentând aproape 80% din herniile externe. Apoi vin hernii femurale sau crurale, hernii pe o incizie abdominală sau cicatricială, hernii ombilicale și câteva hernii extrem de rare. Acesta este un tip bun de descriere pentru accidentele de strangulare a herniei.
Distingem herniile în funcție de originea lor congenitală sau dobândită, acestea primare sau secundare.
Regiunea inghinală este situată în partea inferioară a cadranelor inferioare și exterioare ale abdomenului, fosele iliace, la joncțiunea cu rădăcina coapsei. Limita inferioară este determinată de ligamentul inghinal care se introduce în exterior pe coloana iliacă anterosuperioară a osului coxal (osul care formează pelvisul) și în interiorul tuberculului pubian.
Anatomia regiunii inghinale
La bărbați, canalul inghinal este trecerea cordonului spermatic (care include vasele deferente și vasele sale) care vine din interiorul abdomenului (dar extra-peritoneal) din veziculele seminale și prostată pentru a se scufunda în bursa care se termină în epididim deasupra testiculului. Această regiune a fost inițial la mamiferele patrupedale foarte bine protejate și, prin urmare, herniile sunt excepționale acolo. Trecerea la picioare la om a dus la unele modificări ale anatomiei regionale creând un punct de slăbiciune, în special sub mușchii oblici ai abdomenului.
Nu este doar o gaură în stomac, ci o colecție de structuri musculare și ligamentare care alcătuiesc un canal. Acest canal inghinal, lung de 3 până la 5 cm, oblic, are 2 orificii, unul adânc și unul superficial și are 4 pereți. În stare normală, acest canal nu conține nicio structură digestivă, nici măcar țesut peritoneal (membrana seroasă care acoperă intestinele). Pereții acestui canal sunt formați de o aponevroză dependentă de fascia transversală, membrana care acoperă partea profundă a mușchilor abdomenului.
La femei, evident, nu există cordon spermatic, ci un reziduu fibros (ligament rotund al uterului) care se pierde în țesutul celulo-gras al labiilor majore.
În starea normală, setul se combină astfel încât, în ciuda acestui pasaj, canalul nu permite „scurgerea” de conținut intraabdominal către exterior. Dar la pacienții cu hernii inghinale, țesutul conjunctiv eșuează parțial. Atunci când constrângerile biomecanice sunt puternice, sistemul poate fi copleșit și permite hernia.
Etiologii
Herniile indirecte trec prin inelul inghinal interior, călătoresc prin canalul inghinal și ies la inelul inghinal exterior. Originea este persistența unui canal peritoneo-vaginal, care a servit embriologic pentru a conduce testiculul din interiorul abdomenului către scrot. Este o hernie care poate apărea la un copil mic, dar care se poate reactiva la vârsta adultă. Există o predominanță pe partea dreaptă, poate fi legată de leziuni în timpul apendicectomiilor mari.
Acestea sunt hernii care pot fi extinse, extinzându-se ușor până la scrot. Au un gât îngust și se află în afara vaselor epigastrice. La examinare, aceste hernii nu ating imediat volumul maxim atunci când stau în picioare. Ca și în poziția culcat, reducerea lor nu este imediată.
Strangularea hernială este întotdeauna posibilă.
Herniile directe ies din canalul inghinal spre interior, fără a fi acoperite cu plicurile cordonului spermatic. Este o leziune dobândită, legată parțial de îmbătrânire, tensionare și presiune intraabdominală crescută. Rareori se văd înainte de 40 de ani și este probabil să fie bilaterali.
Acestea sunt hernii bine limitate la orificiul inghinal extern, cu gâtul larg, situat medial la vasele epigastrice. Când stau în picioare, aceste hernii ating rapid volumul maxim. La culcare, se reduc imediat.
Au puțină tendință de a se sugruma reciproc.
Herniile combină cele 2 mecanisme, numite hernii de pantaloni. O parazitoză digestivă, cum ar fi ascariaza, poate provoca strangulare hernială.
Herniile crurale sau femurale trec prin orificiul femural, sub arcul crural, care trece prin artera femurală, venă și nerv. Hernia inghinală a fost tipul clasic de hernie la bărbați, iar hernia crurală la femei, dar de fapt nu este atât de stereotipă.
Fiziopatologia strangulării herniale
Herniile care nu se mai reduc se datorează gâtului sacului de hernie îngust și rigid cu un volum mare al sacului sau formării aderențelor între conținut și peretele sacului, care se referă în general la herniile vechi.
Într-o hernie mare, conținutul digestiv formează o buclă și la nivelul gâtului, cea mai îngustă parte, lumenul intestinului poate deveni blocat. Aceasta creează o ocluzie și bucla se va extinde. În al doilea rând, se adaugă o constricție.
Ocluzia venoasă și limfatică este primul pas în provocarea edemului tisular care agravează distensia și crește presiunea venoasă. În al doilea rând, irigarea arterială este întreruptă, rezultând necroza ischemică.
Într-o hernie care conține doar oment, această necroză rămâne sterilă, dar dacă hernia conține intestin, intestinul va deveni gangrenos și sphacelat. Odată perforat, lichidul încărcat de bacterii se răspândește în cavitatea abdominală ducând la peritonită și șoc septic.
Unele hernii sunt ireductibile fără a fi sugrumate, uneori se spune că sunt încarcerate.
Uneori problema nu este hernia, ci conținutul în sine, mai ales în cazul unui conținut diferit de o buclă digestivă: apendice, diverticulul lui Meckel, proboscis. Un proces inflamator provoacă apendicită, diverticulită, salpingită care simulează o hernie strangulată.
Unele hernii au un anumit tip:
- hernie culisantă în care segmentul tractului digestiv formează un perete al sacului hernial
- Hernia Richter, unde un singur perete al intestinului subțire se află în hernie (ciupire laterală)
- Hernia Maydl sau în formă de W, strangulare retrogradă în care sunt întemnițate 2 mânere subțiri și bucla intermediară este intraabdominală. În caz de strangulare, acesta din urmă este afectat.