Hernii uriașe cu pierderea cetățeniei cum să pregătească cel mai bine pacienții Revue Médicale
rezumat
Generalități și definiții
Fiecare practicant a fost, fără îndoială, deja confruntat cu un pacient care prezintă o hernie uriașă cu pierderea cetățeniei. Rar, aceste hernii sunt cursul natural al unei localizări inghinale, ombilicale sau de altă natură. Cel mai adesea, acestea sunt hernii, numite și hernii incizionale. Eventrația este o complicație pe termen lung a oricărei laparotomii, a cărei frecvență este adesea trecută cu vederea datorită naturii sale tardive. Astfel, după laparotomia liniei medii, rata herniilor ar fi de 22,4% la trei ani. 1 În plus, după un tratament cu găină cu ochiuri, rata de recurență ar fi de 24% la trei ani și va crește la 80% în cazul infecției postoperatorii. 2
O hernie uriașă este definită de o lățime a gâtului mai mare de 10 cm. 3 Această caracteristică nu este suficientă pentru a defini o pierdere de cetățenie, care este totuși ușor asociată cu hernii mari. O pierdere a cetățeniei corespunde unei afecțiuni în care conținutul hernial scăzut din volumul abdominal, orice reintegrare induce o creștere a presiunii intraabdominale. Pierderea cetățeniei este semnificativă din punct de vedere fiziologic, atunci când volumul herniar (VH) este mai mare de 20-25% din volumul compartimentului abdominal (VCA). 4 Acesta este denumit al doilea abdomen. 4 Mai mult, pierderea drepturilor de cetățenie nu trebuie confundată cu închisoarea. Acesta din urmă corespunde situației în care conținutul herniar nu poate fi redus în cavitatea abdominală din cauza unei reacții inflamatorii acute care induce congestia herniei sau aderențe în sacul hernial. Dacă sunt lăsate neoperate, aceste hernii uriașe pot fi complicate prin strangulare, obstrucție intestinală sau fistulizare enterocutanată.
Fiziopatologie
Eventrațiile uriașe au repercusiuni fiziologice. Se observă o scădere cronică a presiunii intraabdominale, care induce staza venoasă în circulațiile splanchnice și ale venei cave inferioare. 5 Pe același principiu, găsim dilatarea intestinală cu hipomotilitate asociată. Aceste hernii provoacă, de asemenea, o schimbare a mecanicii respiratorii prin pierderea funcției mușchilor respiratori accesorii abdominali. 5 În unele cazuri, hernia poate induce un „lambou abdominal” cu respirație paradoxală abdominală asociată. 6 În cele din urmă, eventrațiile gigantice cauzează adesea hiperlordoză compensatorie din cauza pierderii continuității curelei abdominale. 5
În caz de intervenție chirurgicală, reintegrarea conținutului hernial și închiderea peretelui în tensiune reduc complianța toracică, ceea ce crește activitatea respirației. 7 În plus, există o creștere a presiunii intraabdominale. La nivel respirator, acest lucru are ca rezultat o creștere a presiunilor platoului la pacienții ventilați 8 și probabil o scădere a capacității vitale, adică un sindrom restrictiv. În plus, o creștere a presiunii abdominale peste 20 mmHg poate provoca, de asemenea, sindromul compartimentului abdominal sau chiar ischemie mezenterică. 3,9 Potrivit lui Sabbagh și colab., 3 s-ar părea că un raport VH/VCA mai mic de 20% ar putea asigura o închidere fără tensiune și fără creșterea semnificativă a presiunii abdominale.
Evaluarea preoperatorie
O scanare abdominală este necesară în orice caz de eventrație. Este chiar mai justificat în cazul unei pierderi a cetățeniei în cazul în care această imagistică permite specificarea anatomiei peretelui abdominal, conținutul herniei, relația dintre hernie și structurile osoase, precum și efectuarea măsurătorilor volumetrice. 10 La rândul nostru, utilizăm software-ul OsiriX MD 7.0 (Pixmeo, Bernex, Elveția) care permite obținerea cu ușurință a raportului VH despre VCA. Aceste măsuri sunt un ajutor de decizie pentru o posibilă mărire abdominală (vezi mai jos).
În practică, toți pacienții cu o hernie uriașă și pierderea cetățeniei trebuie evaluați și apoi optimizați. Optimizarea include oprirea fumatului cu cel puțin patru săptămâni înainte de operație, controlul glicemic strict la diabetici, pierderea în greutate, corectarea oricărei hipoxemii tisulare și optimizarea nutrițională. 11 Având în vedere implicațiile respiratorii, acești pacienți sunt direcționați la pneumologie pentru a detecta o boală pulmonară obstructivă cronică nediagnosticată (BPOC) și/sau un sindrom de apnee în somn (SAS)/sindrom de hipoventilație a obezității (SOH) care ar putea justifica un dispozitiv nediagnosticat. Este necesară o evaluare a chirurgiei plastice în cazul lipsei elementelor de perete, deteriorării bilaterale a peretelui, a gâtului mai mare de două ori lățimea mușchiului rect și în situații de afectare a pielii.