Ianuarie 2015 Pregătire avansată în medicină internă

O selecție subiectivă a evoluțiilor actuale în domeniul medicinei interne, geriatrie și neurologie

avansată

Un rezumat al recomandărilor de terapie din ghidul DGVS privind infecția cronică cu hepatită C (10/14):

  • Indicarea terapiei la diagnostic

Genotipul 1

  • Sofosbuvir + ribavirină + interferon PEG timp de 12 săptămâni (Ib/IIb/V)
  • Sofosbuvir ± Ribavirin + Simeprevir timp de 12 săptămâni în caz de intoleranță/contraindicație la interferon (IIb)
  • Sofosbuvir ± ribavirin + daclatasvir timp de 12-24 săptămâni (IIb/V)

Genotipul 2

Genotipul 3

  • Sofosbuvir + ribavirină + interferon PEG timp de 12 săptămâni (IIb)
  • Sofosbuvir + ribavirină timp de 24 de săptămâni (Ib)
  • Sofosbuvir + ribavirin + daclatasvir timp de 24 de săptămâni în ciroză hepatică (V)

Genotipul 4

  • Sofosbuvir + ribavirină + interferon PEG timp de 12 săptămâni (Ib/V)
  • Sofosbuvir ± ribavirin + simeprevir timp de 12 săptămâni în caz de intoleranță/contraindicație la interferon (V)
  • Sofosbuvir ± Ribavirin + Daclatasvier timp de 12-24 săptămâni (V)
  • Simeprevir + ribavirină + interferon PEG timp de 24 de săptămâni (Ib)

Genotipul 5/6

  • Sofosbuvir + ribavirină + interferon PEG timp de 12 săptămâni (Ib)
  • Sofosbuvir + ribavirină timp de 12 - 24 săptămâni în caz de intoleranță/contraindicație la interferon (V)

Cu ß-blocarea neselectivă, un sindrom hepatorenal a fost observat mai frecvent după peritonită bacteriană spontană (Mandorfer și colab., Internists Update 2014 Prof. Dr. J. Pohl), iar mortalitatea a crescut. O terapie ß-blocantă la pacienții cu ciroză hepatică avansată fără SBP a arătat o mortalitate redusă.

Rezumatul prelegerilor profesorului Haude și profesor Klein din Internist Update 2014:

  • Conform noii linii directoare ESC privind revascularizarea miocardică, durata recomandată a terapiei pentru inhibarea dublă a trombocitelor a fost redusă la 6 luni la pacienți după o examinare electivă după implantarea stenturilor de eluare a medicamentului (DES). Angina pectorală continuă să fie tratată cu clopidogrel și AAS după plasarea stentului. Dacă riscul de sângerare este ridicat, durata DAPT (inhibarea dublă a agregării trombocitelor) poate fi, de asemenea, redusă la mai puțin de 6 luni (> 3 luni). Dacă există un risc ridicat de tromboză stent, este încă recomandat un DAPT mai lung (individualizat).
  • După NSTEMI/STEMI și PTCA, se continuă ticagrelor sau prasugrelul cu ASA și 12 luni de terapie.
  • Dacă există o indicație pentru tripla terapie (anticoagulare orală + DAPT), se va utiliza un scor HAS-BLED sau ASA până în luna 12.
  • Dacă scorul HAS-BLED este> 3, atunci 1 lună de terapie triplă și 11 luni de OAC + ASA sau clopidogrel, indiferent dacă ACS sau după CHD stabilă. În cazul în care riscul de tromboză stent este scăzut, clopidogrel + OAC poate fi utilizat și inițial.
  • ASA + clopidogrel și 2 × 2,5 mg rivaroxaban este recomandat gradul IIb cu risc scăzut de sângerare la pacienții selectați (?).
  • Includeți profilaxia secundară la EF 70/min.

  • Evaluarea probabilității de testare prealabilă pentru o embolie pulmonară este ușurată de scorul Wells simplificat (un punct pentru fiecare factor de risc, embolia pulmonară probabil ≥ 2 puncte).
  • Noii anticoagulanți primesc recomandarea terapiei primare în ghidul ESC 2014 datorită riscului redus de sângerare cu protecție tromboembolică comparabilă în comparație cu antagoniștii vitaminei K. Pacienții cu afecțiuni maligne active trebuie să continue să fie tratați cu heparină cu greutate moleculară mică timp de 3-6 luni.
  • Dacă există contraindicații pentru anticoagulare orală sau dacă apar recidive sub OAC, pot fi luate în considerare filtrele vena cava.

  • Chiar și în cazul disecției aortice, dacă probabilitatea de testare este scăzută, un dimer negativ D este criteriul de excludere conform ghidului.
  • Screening pentru anevrismul aortic abdominal (AAA) cu sonografie la bărbați> 65 de ani, la femei> 65 de ani pentru abuz de nicotină.
  • Verificare de urmărire AAA 25-29 mm la fiecare 4 ani, 30-39 mm la 3 ani, 40-44 mm la 2 ani, anual la ≥ 45 mm. Indicație pentru intervenție (primară) sau chirurgicală în absența altor factori de risc cu un diametru> 55 mm sau o creștere a dimensiunii ≥ 10 mm/an.

  • Studiul CRYSTAL-AF a investigat influența implantării unui recorder de evenimente asupra riscului de recurență la pacienții cu accident vascular cerebral criptogen. Cu un scor mediu CHADS de doar 2-3, rata de recurență a scăzut de la 9,1% la 7,1% pe o perioadă de un an (NNT = 50) datorită implantării înregistratorului de evenimente cu o detectare corespunzător mai frecventă a fibrilației atriale de cel puțin 30 Durata secunde și apoi urmată de inițierea anticoagulării orale.
  • Cu ENGAGE-AF-TIMI 48, sunt disponibile datele despre edoxaban ca al patrulea nou anticoagulant oral, ca și în cazul celorlalte NOAK, doza de 60 mg este puțin mai eficientă decât warfarina, cu un risc ușor redus de sângerare. Într-o meta-analiză, noile anticoagulante arată o rată crescută a sângerărilor gastro-intestinale cu un profil de risc îmbunătățit pentru accidentele vasculare cerebrale, mortalitatea de toate cauzele și alte sângerări severe.
  • Shah și colab. nu a găsit niciun avantaj al terapiei cu warfarină la pacienții cu fibrilație atrială în cadrul hemodializei; rata de sângerare a fost, așa cum era de așteptat, semnificativ crescută sub warfarină.
  • PARADIGM-HF a testat 2 × 20 mg enalapril împotriva 2 × 160 mg valsartan + 40 mg sacubitril, un inhibitor al neprilizinei. O reducere absolută a riscului de 1,8% a moralității generale a fost observată după 27 de luni (NNT = 55). În grupul sacubitril, tensiunea arterială medie a fost cu 3,2 mmHg mai mică; avantajul a fost păstrat pentru grupul sacubitril/valsartan chiar și după ajustarea matematică.
  • Pentru insuficiența cardiacă NYHA II - III cu EF ≤ 45% și feritină. Publicat în Cardiologie | Etichetate anevrism aortic, disecție aortică, CRT-D, DAPT, insuficiență cardiacă, CHD, embolie pulmonară, NSTEMI, stejar, sacubitril, accident vascular cerebral, STEMI, fibrilație atrială

Din scenariul profesorului Spranger din Actualizarea internistă 2014 rezumatul personal:

Inhibitorii DPP4 au fost adăugați ca un grup nou de substanțe pentru terapia diabetului în ultimii ani. De asemenea, oferă o opțiune pentru terapia orală a diabetului în cazul insuficienței renale avansate. Avantajul este lipsa creșterii în greutate și rata redusă a hipoglicemiei. Din păcate, nu s-a demonstrat încă niciun efect pozitiv asupra ratei complicațiilor macro sau microvasculare. Studiul SAVOR-TIMI a arătat o rată statistic semnificativ crescută de spitalizare din cauza insuficienței cardiace (NNH = 143/2,1 ani, p = 0,007) printre 11 criterii finale examinate (eroare alfa?).

Pacienții obezi (IMC mediu 36 kg/m²) la o vârstă mai tânără (medie 48 de ani) cu un HbA1c inițial de 9,3% au prezentat o reducere a greutății de 21% și respectiv 24 după 3 ani după manșon gastric sau bypass gastric % versus 8% în grupul de medicamente (studiu STAMPEDE). HbA1c a fost publicat în diabetologie, pregătire avansată | Etichetat Chirurgie bariatrică, Inhibitori DPP-4, Actualizări internați 2014, Antidiabetici orali, Studiu SAVOR-TIMI, Sitagliptin, Studiu STAMPEDE

Următorul este un scurt rezumat al știrilor din Actualizarea internistă 2014 din scenariul profesorului Galle:

Comparația denervării simpatice renale utilizând ablația prin radiofrecvență versus o procedură simulată nu a arătat un control semnificativ îmbunătățit al tensiunii arteriale.

De asemenea, în studiul CORAL actual, nu s-a îmbunătățit supraviețuirea grupului de stent comparativ cu terapia cu medicamente singure, cu valori medii semnificativ mai scăzute ale tensiunii arteriale semnificative clinic (tensiunea arterială sistolică cu 2,3 ​​mmHg mai mică, p = 0,03).