Implantări de valve aortice transcateter - intervenții chirurgicale rapide și fiabile
TAVI - intervenție rapidă cu securitate ridicată
De Boston Scientific 2019
În Germania de astăzi, o valvă aortică defectă nu mai este înlocuită chirurgical în mai mult de jumătate din toate cazurile, ci prin implantări de valvă aortică transcateteră (TAVI). Îmbunătățirea continuă a unor astfel de sisteme TAVI precum ACURATE neo ™ de la Boston Scientific le-a făcut o alternativă reală pentru pacienții care anterior trebuiau să fie supuși unei intervenții chirurgicale pe cord deschis.
Stenoza valvei aortice, o îngustare patologică a valvei la trecerea de la inimă la artera principală (aorta), este cea mai frecventă boală a valvelor cardiace: aproximativ 4,9 milioane de persoane sunt afectate în Europa. Valva aortică este situată la începutul aortei ascendente și împiedică sângele să curgă înapoi în inimă. Odată cu înaintarea în vârstă, dar și ca urmare a exercițiilor fizice insuficiente, a alimentației necorespunzătoare sau a unui stil de viață nesănătos (cum ar fi fumatul), pliantele supapelor pot deveni din ce în ce mai calcificate, care apoi nu se mai deschid sau se închid corespunzător. Drept urmare, ventriculul stâng trebuie să lucreze din ce în ce mai mult pentru a pompa suficient sânge bogat în oxigen în corp. Dacă nu este tratată, aceasta poate duce la insuficiență cardiacă și la moarte subită cardiacă. Boala afectează în cea mai mare parte persoanele cu vârsta peste 65 de ani, deși incidența sa a crescut semnificativ din cauza speranței de viață în creștere.
Chirurgie sau TAVI?
Până în urmă cu aproape 20 de ani, chirurgia pe cord deschis cu bypass cardiopulmonar era singura modalitate de a înlocui valva aortică cu una artificială în stenoză severă. Procedura este bine stabilită, dar sarcina pacientului este foarte mare: anestezie generală, divizarea sternului și deschiderea pericardului, rămâne în secția de terapie intensivă. Prin urmare, aproximativ o treime din toți pacienții nu sunt potriviți pentru o astfel de operație, deoarece riscul este prea mare din cauza vârstei lor și/sau a bolilor concomitente existente.
Când Alain Cribier a realizat prima implantare de valve supuse cateterului cu succes la Rouen, în 2002, s-a deschis o nouă opțiune de tratament mai blând pentru acești pacienți cu risc ridicat. În procedura minim invazivă TAVI, când inima bate, o valvă aortică artificială este introdusă folosind un cateter special printr-un acces pe coapsă sau piept și implantată în inimă. Noua supapă fie se extinde singură, fie este umflată cu ajutorul unui balon, deplasând vârfurile vechii supape. O procedură TAVI durează de obicei doar aproximativ 60 până la 90 de minute. Riscurile unei intervenții chirurgicale pe cord deschis și stresul rezultat pentru pacient sunt astfel reduse, iar acesta se poate recupera mult mai repede și poate participa din nou activ la viață.
Inițial, liniile directoare ale Societății Europene de Cardiologie (ESC) au recomandat procedura TAVI numai pentru pacienții care nu erau apți pentru operație sau care aveau un profil de risc ridicat. Cu toate acestea, procedurile și sistemele au fost îmbunătățite continuu în anii următori, iar TAVI a fost utilizat din 2017 chiar și cu un profil de risc moderat. Sistemele actuale de ultimă generație sunt comparabile cu alternativa chirurgicală din punct de vedere al eficacității și siguranței. Acest lucru este recomandat în prezent numai pacienților cu un risc mai mic. Cu toate acestea, studiile actuale indică deja că viitorul aparține TAVI și aici.
Ce poate face TAVI?
Rezultatele care sunt posibile astăzi cu această metodă pot fi demonstrate cu sistemul ACURATE neo ™ de la producătorul de tehnologie medicală Boston Scientific (vezi Fig. 1). Sistemul de autoexpansiune constă dintr-un cadru din aliaj de nichel-titan Nitinol, care are așa-numita memorie de formă, adică este flexibil atunci când este răcit și revine la o stare stabilă după implantare la temperatura corpului. Broșurile cu supapă din țesut animal sunt cusute manual pe acest cadru și sunt biocompatibile pentru oameni în mai multe etape de sterilizare. Asigurarea calității complexă și pe mai multe niveluri asigură faptul că numai dispozitivele lasă producția în stare perfectă. Chiar și dispozitivele cu cele mai mici defecte sunt sortate imediat.
Supapa este pusă mai întâi în poziție într-un proces în doi pași cu catetere speciale, de obicei prin artera inghinală sau printr-o mică incizie în piept, și apoi plasat peste cateter la nivelul vechii valve aortice. Pentru a face dreptate anatomiei individuale a pacientului, sunt disponibile valve cu diametre diferite. Numeroase studii confirmă nivelul ridicat de siguranță și eficacitate al procesului. De exemplu, studiul SAVI-TF publicat în 2018 cu 1.000 de pacienți arată un grad ridicat de succes al procedurii ACURATE neo ™ de 98,7% cu rate de complicații foarte scăzute. Dezvoltările continue continue pe baza sistemului actual sunt menite să obțină rezultate și mai bune, de exemplu în cazul tehnologiei de etanșare sau a afișajului optimizat folosind markeri radioopaci, care ar trebui să permită îmbunătățiri suplimentare în ceea ce privește poziționarea, manipularea și siguranța.
Protecție împotriva accidentului vascular cerebral
În timp ce sistemele TAVI au fost dezvoltate continuu, există acum alți asistenți pentru a crește în continuare siguranța în timpul intervenției chirurgicale. Când se utilizează sisteme TAVI, bucăți mici de țesut sau depozite de calciu se pot desprinde în timpul plasării sau eliberării și pot migra către creier odată cu fluxul sanguin. În cazul în care piesele se blochează acolo, există riscul ca aportul de sânge și oxigen din acest punct al creierului să fie întrerupt și să aibă loc așa-numitul accident vascular cerebral cu leziuni. Conform stării actuale a cunoștințelor, accidentele vasculare cerebrale nu pot fi pronunțate în mod clar pe baza criteriilor pacientului sau procedurale. Într-un studiu clinic, neurologii au determinat o rată de accident vascular cerebral de aproximativ nouă procente în intervențiile TAVI neprotejate.
Pentru a minimiza acest risc, Boston Scientific oferă sistemul de protecție cerebrală SENTINEL (CPS) 2014 certificat CE. Acestea sunt două filtre care sunt introduse folosind catetere, care sunt împinse în arterele carotide (carotida stângă și trunchiul brahiocefalic) înainte de operație și apoi îndepărtate din nou (vezi Fig. 2). Indiferent de supapa TAVI utilizată, SENTINEL CPS captează bucăți mici de material dizolvat în 99% din cazuri, care altfel ar fi spălate mai departe spre creier. După lansarea pe piață, au urmat studii cu peste 3.000 de pacienți, care arată că SENTINEL CPS a redus riscul de accident vascular cerebral cu 70% în primele șapte zile după o procedură TAVI.