Infecții ale SNC
E. Schmutzhard
Clinica Universitară pentru Neurologie, Universitatea Medicală Innsbruck, Anichstr. 35, 6020 Innsbruck, Austria
Abstract
Virușii, bacteriile, protozoarele, helminții și ciupercile, dacă reușesc să traverseze bariera hematoencefalică, pot implica SNC și ocazional sistemul nervos periferic; Meningita, encefalita, abcesul cerebral, meningovasculita sau procesele granulomatoase sunt consecințe potențiale.
O gamă largă de agenți patogeni, v. A. Virușii, bacteriile, dar și protozoarele, helminții și ciupercile, dacă reușesc să traverseze bariera hematoencefalică, pot implica sistemul nervos central și, ocazional, periferic; Meningita, encefalita, abcesul cerebral, meningovasculita sau procesele granulomatoase sunt consecințele potențiale.
Encefalită virală (meningo)
Implicarea sistemului nervos central (SNC) este, în general, o manifestare destul de rară a unei infecții virale; meningele sunt afectate mult mai frecvent decât țesutul cerebral. Deși terapia specifică este disponibilă doar pentru câțiva viruși care cauzează encefalită, diagnosticul cel mai timpuriu posibil și terapia antivirală care poate fi derivată din aceasta, precum și terapia maximă de susținere/simptomatică, sunt esențiale pentru a obține cel mai bun prognostic posibil.
definiție
A Encefalită este un proces inflamator în parenchimul creierului care este asociat cu o defecțiune a creierului detectabilă clinic și neurologic. Cauza poate fi neinfecțioasă sau infecțioasă, aceasta din urmă fiind de obicei difuză și în majoritatea cazurilor legată de virus. Encefalita trebuie să fie, de asemenea, din Encefalopatii cauză diferită (encefalopatie metabolică, hipoxică, septică în contextul unei infecții sistemice, intoxicație etc.). În multe cazuri, expresia are sens meningoencefalita virală de utilizat, indicație că, pe lângă țesutul cerebral, sunt afectate și meningele. Dacă este afectată și măduva spinării, se vorbește despre Encefalomielita.
Anamneză și simptome neurologice
Constelația este suspectă de meningoencefalită virală:
boală febrilă însoțită de
simptome de focus neurologic sau.
Semne de disfuncție cerebrală generală
convulsii epileptice și/sau
afectarea calitativă sau cantitativă a conștiinței
Tabelul 113.1 specifică aceste simptome neurologice complexe în principalele lor categorii.
| Schimbarea comportamentului - simptome pseudo-psihotice: dezorientare, modificări ale personalității, agitație, halucinații |
| Disfuncție cognitivă: tulburări de limbaj, orientare, coordonare, memorie etc. |
| Simptome neurologice focale, tulburări cantitative ale conștiinței (somnolență la comă) |
| Convulsii epileptice focale și/sau generalizate |
A anamneză externă detaliată este esențială, adesea necesară cu rudele, deoarece conștiința pacientului poate fi modificată calitativ sau cantitativ și poate prezenta simptome pseudopsihotice sau simptome neurologice (de exemplu, afazie). Istoricul expunerii, istoricul călătoriilor în zonele endemice etc. sunt la fel de importante ca și întrebările despre boli comparabile din mediul pacientului. Expunerea profesională, apariția sezonieră a bolilor, contactul cu animale sălbatice sau potențiale animale din rezervor, mușcăturile animalelor, precum și evaluarea și înregistrarea precisă a oricărei imunosupresii sau terapii imunomodulatoare (starea după transplant, terapia cu cortizon, terapia citostatică sau imunomodulatoare etc.) sunt baza fiecărei anamneze. Suspiciune de encefalită.
În cele din urmă, este necesară o abordare interdisciplinară. Modificările pielii, miocardita, hepatita, limfadenita etc. pot fi revoluționare pentru diagnosticul diferențial.
Diagnosticul și diagnosticul diferențial
Număr de celule albe din sânge, număr de sânge diferențiat, proteine C reactive și procalcitonină sunt parametri esențiali la orice pacient cu febră și suspiciune de meningoencefalită. Permit diferențierea unui virus viral de o infecție bacteriană acută relativ clar. Singura excepție este encefalita acută HSV-1, deoarece aceasta este adesea asociată cu leucocitoză marcată în sângele periferic.
Studiile esențiale de susținere sau dovedire sunt EEG, imagistica cerebrală precum Examinarea LCR inclusiv examinarea virologică precisă, posibil microbiologică/moleculară biologică a LCR și, eventual, a altor fluide corporale (de exemplu, dacă se suspectează o infecție cu enterovirus: examinarea scaunelor).
Electroencefalografie (EEG)
EEG este o tehnică de examinare sensibilă, dar nespecifică; modificările relativ tipice ale EEG pot fi înregistrate în cazuri individuale. În faza acută a encefalitei, severitatea anomaliilor EEG este corelată cu evoluția clinică și, în cele din urmă, cu prognosticul. Nerespectarea după anomalii EEG tinde să indice un prognostic slab. Modificările EEG se recuperează de obicei mai lent decât simptomele clinice. Descărcările epileptiforme periodice lateralizate tipice (PLED) se găsesc în EEG a unui pacient cu encefalită cu herpes simplex 1.
Dacă se suspectează encefalita trunchiului cerebral, se găsesc adesea modificări ale EEG care reflectă conștiința afectată, dar în general arată modificări relativ ușoare în comparație cu rezultatele clinice.
Imagistica cerebrală/neuroimagistica
Mijlocul de alegere pentru imagistica suspectată de encefalită virală este unul Imagistică prin rezonanță magnetică (RMN). Protocolul RMN trebuie să includă secvențe de rutină T1 și T2, precum și secvențe Flair. Imaginea cu ecou gradient poate arăta din timp zone mici de transformare hemoragică. În cazuri specifice, imagistica prin rezonanță magnetică poate oferi deja informații specifice despre agentul patogen (Tab. 113.2).
| HSV-1 | Leziuni medulare (temporale și/sau frontobazale) |
| Arbovirusuri: | |
| - TBE, encefalită japoneză, virusul Nilului de Vest | implicarea ganglionilor bazali asimetrici |
| - Encefalita japoneză, virusul West Nile | turma talamică |
| Enterovirus 71 | Leziunile hiperintense ponderate T2 în nucleul dentat, cerebel și tulpina creierului |
| JC polyomavirus (= poliomavirus 2 uman) agent patogen al PML | leziuni medulare multiple |
LMP, leucoencefalopatie multifocală progresivă
O scanare tomografică computerizată cerebrală se face doar ca examen de screening, v. A. când nu este disponibil un RMN acut.
Punctie lombara
Este esențial după imagistica cerebrală prealabilă. LCR în encefalita virală este caracteristic nespecific cu o pleocitoză ușoară cu celule mixte cu pleocitoză limfocitară cu proteine crescute și zahăr și lactat CSF normale. Un curs necrozant hemoragic poate duce la detectarea eritro- și siderofagelor.
Teste microbiologice, virologice și moleculare biologice
Standardul de aur anterior pentru diagnosticarea encefalitei suspectate este Izolarea virusului prin intermediul culturii celulare. Metode biologice moleculare moderne, în special PCR (a se vedea mai jos), dar l-au înlocuit în mare măsură în ultimul deceniu. Dovezi ale unui producerea de anticorpi intratecali (Anticorpii împotriva unui virus specific) are un nivel comparabil ridicat de dovezi, dar de obicei durează mai mult timp (până la 2 săptămâni după apariția simptomelor).
Izolarea virusului din lichidul de spălare a gâtului, scaun, urină și, ocazional, din sânge (cu viremie clară), precum și seroconversia (exclusiv în ser) oferă o indicație a etiologiei posibile, dar nu permite furnizarea de dovezi cauzale cu dovezi la fel de puternice.
A Biopsie cerebrală Rareori este necesară în encefalita virală acută, dar o biopsie cerebrală poate duce la diagnosticarea encefalitei cronice (subacută, panencefalită sclerozantă, SSPE; leucoencefalopatie multifocală progresivă, LMP).
Reacție în lanț a polimerazei (PCR) este disponibil pentru HSV-1, HSV-2, VZV, HHV-6 și -7, CMV, EBV, JCV, enterovirusuri, HIV și virusurile dengue și poate fi utilizat atât în LCR, cât și în țesutul cerebral. În encefalita herpes simplex, sensibilitatea PCR este de 96% și specificitatea 99% dacă LCR a fost obținut în decurs de 2-10 zile de la apariția simptomelor neurologice. Tehnicile PCR multiplex, precum și PCR în timp real, sunt disponibile ca alternativă la testele PCR unice și au potențialul de a fi o tehnică utilă de screening diagnostic.
serologie
Prelucrarea serologică a lichidului cefalorahidian (prelevarea de probe de LCR și ser în același timp!) Este cu siguranță utilă, deși „creșterea clasică a titrului” vine mult prea târziu pentru decizia terapeutică. Din motive epidemiologice și de sănătate-politice, totuși, ar trebui să încercăm să asigurăm diagnosticul post hoc în toate circumstanțele.
Diagnostic diferentiat
Pe lângă meningoencefalita bacteriană acută sunt cauze neinfecțioase sau postinfecțioase să fie inclus în diagnosticul diferențial al unui pacient cu meningoencefalită suspectată (Tabelul 113.3; date de la Steiner și colab. 2010), de ex. B. Encefalomielita acută demielinizantă (ADEM), vasculita SNC, pseudomigrenă cu pleocitoză etc. La pacienții cu antecedente de călătorie - aceasta include nu numai țările tropicale (de exemplu, virusul West Nile, SUA; febra muștei de nisip, Toscana) - sunt includ, de asemenea, boli regionale specifice.