Infiltrate recurente după pneumonie SpringerLink

Infiltrarea recurentă după pneumonie

anamnese

Un pacient în vârstă de 79 de ani, cu BPOC cunoscut în stadiul II de tip B, conform GOLD, un fost fumător cu aproximativ 50 de ani „pachet” (py), emfizem pulmonar centrilobular și dispnee scăzută dependentă de efort a fost examinat în noiembrie 2014 pentru o constatare infiltrativă în lobul superior drept al plămânului (Fig. 1) prezent. Retrospectiv, a fost un reziduu de pneumonie de lob superior dobândit în comunitate cu dovezi ale Streptococcus pneumoniae. Citologic, biopsia cu perii a arătat asocieri de elemente celulare modificate regresiv, pe lângă epitelii respiratorii normali și macrofage, fără dovezi de malignitate.

Tomografie computerizată toracică din noiembrie 2014: cu excepția unor descoperiri reziduale ușoare, postinflamatorii/cicatriciale, regresia noii condensări focale în lobul superior drept al plămânului care a avut loc la examinarea preliminară

În februarie 2015, pacientul a prezentat din nou tuse persistentă și dispnee de efort. Nu au existat simptome B (transpirații nocturne, scădere în greutate, temperaturi subfebrile/febrile). Imagistica (tomografia computerizată [CT] a toracelui) a arătat o consolidare extinsă în lobul superior drept (Fig. 2). Au fost incluse zonele infiltrative ale examinării preliminare.

CT toracică din februarie 2015: nouă consolidare extinsă dorsomedial în lobul superior drept cu o mică incluziune a aerului și structuri de calcificare delicate. Domeniile descoperirilor reziduale după presupuse modificări infiltrative descrise pe baza examinării preliminare sunt incluse în procesul menționat anterior.

Diagnostic

Funcția pulmonară

Pletismografie corporală: VC 3,0 l (88%), RV 4,8 l (175%), TLC 7,8 l (121%), RV/TLC 62%, FEV1 1,5 l (62%), FEV1/VC 52%, PEF 44%, MEF25 38%, Rtot 179%

Măsurarea difuziei: TLCOcSB 54%, VA 82%, TLCO/VA 67%

Analiza gazelor din sânge.

(BGA; capilar fără insuflare de O2): pO2 58 mm Hg, pCO2 41 mm Hg, pH 7,42

laborator.

Care este diagnosticul dvs.?

terapie și progres

Pentru diagnosticul histologic al unui profil de risc crescut de cancer cu o stare de fumat> 30 py, BPOC și emfizem pulmonar, s-a efectuat o puncție transtoracică ghidată CT după două biopsii transbronșice fără dovezi de malignitate.

Constatările histopatologice ale puncției ghidate de CT au relevat „fibroză caloasă și parenchim pulmonar cu inflamație focală, clar floră, nespecifică, cu organizare mezenchimală pronunțată („ model pneumonic organizator ”). Nu există dovezi ale ciupercilor PAS-pozitive, nu există dovezi ale neoplaziei în materialul prezent ".

se prescrie o antibioterapie bazată pe rezistență cu amoxicilină timp de 14 zile și

a început terapia cu corticosteroizi. Inițial cu 50 mg/zi (corespunzător 0,75 mg/kg) prednisolonă, după 2 săptămâni redusă la 0,5 mg/kg (40 mg/zi), apoi de fiecare dată 30, 20, 10 mg timp de 4 săptămâni.

Controlul din iunie 2015 a arătat o îmbunătățire clinică clară a valorilor tusei și a inflamației normale de laborator. Funcția pulmonară a prezentat o BPOC II stabilă, cu valori normale ale BGA. CT toracică (Fig. 3) a arătat o regresie aproape completă a infiltratelor lobului superior existente anterior, dar au fost găsite noi infiltrate consolidante în regiunea vecină corespunzătoare unei recidive, astfel încât terapia cu steroizi a fost crescută din nou la 20 mg timp de 6 săptămâni și acum în Pașii de 5 mg și intervalele de 4 săptămâni au fost reduse.

CT toracică din iunie 2015: regresie aproape completă a consolidării extinse, configurate neregulat, dorsomedial în lobul superior drept. Noi dovezi ale unei consolidări similare, mai mici, configurate puțin mai departe lateral în lobul superior drept, începând apical și extinzându-se doar la suprahilar

Analiza finală a CT toracică din decembrie 2015 a arătat o regresie completă a tuturor constatărilor radiologice ale plămânului stabil din punct de vedere funcțional și între timp și pacientul fără simptome.

fundal

Pneumonia organizatoare (PO) este un diagnostic histologic și se caracterizează prin proliferarea fibroblastelor nodulare în zona bronhiolelor și alveolelor terminale [2]. Patogenetic, este o reacție inflamatorie nespecifică [2, 4], un tip de „proces de vindecare a rănilor” în care procesele de reparare și inflamație cu interacțiunea celulelor inflamatorii și citokinelor, B. metaloproteinazele matriciale joacă un rol [5]. Forma idiopatică a OP, COP („pneumonia organizatoare criptogenă”), ca formă de pneumonie interstițială idiopatică (IIP), aparține rarelor boli pulmonare interstițiale (ILD). Tabloul clinic a fost cunoscut de la sfârșitul secolului al XIX-lea și anterior a fost cunoscut sub numele de bronșiolită obliterantă cu pneumonie organizatoare (BOOP).

" Diagnostic: Organizarea pneumoniei (OP, "organizarea pneumoniei") "

Apare mai frecvent, cu aceeași distribuție de gen în rândul nefumătorilor cu vârste cuprinse între 50 și 60 de ani. Chirurgia secundară trebuie diferențiată de COP, care apare ca o reacție la substanțe nocive, cum ar fi medicamente (de exemplu, amiodaronă), medicamente sau toxicitate la radiații, în contextul bolilor imunologice din grupul reumatologic (colagenoză, artrită reumatoidă), după transplanturi de organe sau măduvă osoasă sau postinfecțioase. Distincția dintre OP criptogen și secundar nu poate fi făcută pe tabloul histologic, ci doar prin excluderea factorilor potențial declanșatori [1, 4].

Imagistica poate fi de obicei găsită pe infiltratele bilaterale de consolidare periferică care se schimbă sau „migrează” pe parcursul bolii; sunt posibile și focare individuale. Diagnosticul se face clinic, radiologic și histologic. Dacă diagnosticul histologic este frustrant, spălarea bronhoalveolară (BAL) poate oferi descoperirile revoluționare. Diferențierea celulară a BAL arată de obicei o „imagine colorată” cu limfocitoză (> 25%), eozinofilie (2-25%) și un coeficient redus CD4/CD8 (

discuţie

Raportul de caz descrie apariția secvențială a pneumoniei dobândite în comunitate cu dovezi de pneumococi la un pacient cu boală parenchimală pulmonară structurală cronică - emfizem - și apariția unei operații în aceeași locație după vindecare morfologică vizuală aproape completă. Detectarea repetată a agentului patogen Streptococcus pneumoniae în spălatul bronșic. Operația trebuie evaluată ca o operație secundară postinfecțioasă. Nu există alți factori noxae sau declanșatori. Trebuie remarcat faptul că diagnosticul de COP este, de asemenea, atipic în ceea ce privește simptomele și epidemiologia (vârsta clar> 60 de ani, fumătorii cu BPOC și emfizem pulmonar). De asemenea, morfologia imaginii nu corespunde cu imaginea multifocală mai comună, dar prezintă o consolidare solitară [2, 4, 5]. Numai descoperirile histologice ar putea exclude o afecțiune malignă și ar putea confirma diagnosticul unei operații. Un BAL nu a fost efectuat în acest caz.

Un studiu retrospectiv cu un singur centru la Clinica Pneumologică a Ruppiner Kliniken GmbH din Neuruppin în perioada 2007-2014 a analizat 47 de cazuri de pacienți cu intervenție chirurgicală. Un total de 8 cazuri au fost COP în sensul IIP, 35 de cazuri au fost forme secundare, 18 dintre ele cu un background post-infecțios și detectarea agentului patogen.

Încă nu este clar ce semnificație are o infecție pentru patogeneza PO, fie ca declanșator inițial sau catalizator în curs și dacă poate fi evaluat un risc pentru dezvoltarea unui PO.

concluzie pentru practică

PO ca formă secundară sau idiopatică reprezintă un diagnostic diferențial important al infiltratelor solide. De regulă, trebuie căutată confirmarea histologică.

Infecțiile virale și bacteriene pot fi privite ca factori declanșatori, ar trebui efectuate diagnostice adecvate ale agenților patogeni și, dacă este necesar, un tratament direcționat.

OP sau COP arată adesea un răspuns foarte bun la terapia sistemică cu steroizi.

literatură

Baque-Juston M, Pellegrin A, Leroy S, Marquette CH, Padovani B (2014) Organizarea pneumoniei: Ce este? O abordare conceptuală și o recenzie picturală. Diagnostic imagistică interviu 95: 771-777

Cordier J - F (2006) Pneumonie criptogenă organizatoare. Eur Respir J 28: 422-446

Cottin V, Cordier J - F (2012) Pneumonie organizatoare criptogenă. Semin Respir Crit Care Med 33: 462-447

Robertson BJ, Hansell DM (2011) Organizarea peumoniei: un caleidoscop de concepte și morfologii. Eur Radiol 21: 2244-2254

Schlesinger C, Koss MN (2005) Pneumoniile organizatoare: o actualizare și o revizuire. Curr Opin Pulm Med 11: 422-430

Informatia autorului

Afilieri

Clinica pentru Pneumologie și Centrul de Medicină a Somnului, Ruppiner Kliniken GmbH, Fehrbellinerstr. 38, Neuruppin, 16816, Germania

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar

autorul corespunzator

Declarații de etică

Conflict de interese

A. Plagens și H. Kelm afirmă că nu au niciun conflict de interese.

Acest articol nu conține studii efectuate de autori pe oameni sau animale. Pacientul, care poate fi identificat prin imagini sau alte informații din manuscris, și-a dat acordul scris.