Înlocuirea percutană a valvei aortice în 2011 din punctul de vedere al cardiologului intervențional
rezumat
La nouă ani de la prima implantare a unei valve aortice percutanate, s-au înregistrat progrese tehnologice constante și o simplificare a procedurii. Două dispozitive (supapa Edwards SAPIEN și CoreValve) au reușit să acumuleze experiență clinică semnificativă cu peste 17.000 de implantări pentru fiecare dintre ele. Studiul partener randomizat a confirmat eficacitatea și siguranța tehnicii. La sfârșitul anului 2010, TAVI (Transcatheter aortic valve implantation) a devenit tratamentul la alegere pentru pacienții selectați, considerat inoperabil pe baza vârstei sau comorbidităților, și reprezintă acum o alternativă acceptabilă pentru pacienții operabili cu risc chirurgical ridicat. Selectarea nu numai a pacienților, ci și a tehnicii (transarteriale sau transapicale), necesită o abordare multidisciplinară care rămâne esențială pentru succesul intervenției.
Introducere
Stenoza aortică calcificată (ACR) este cea mai frecventă boală valvulară din Europa și afectează de obicei pacienții vârstnici. Curba naturală de supraviețuire în prezența RAC severă arată o pauză clară de la apariția simptomelor, 1 în special a dispneei de efort (50% mortalitate în doi ani). Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice (AVR) este tratamentul la alegere, dar nu este neobișnuit ca acești pacienți vârstnici să experimenteze comorbidități semnificative care fac riscul unei intervenții chirurgicale ridicat sau chiar prohibitiv. Într-adevăr, mai multe registre, inclusiv un sondaj european (Euro Heart Survey), 2 au arătat că 30 până la 40% dintre pacienți urmați de cardiologi pentru un RAC simptomatic sever - indicație chirurgicală a clasei 1a conform directivelor europene - nu sunt operați. Prin urmare, în ciuda rezultatelor bune ale intervenției chirurgicale, există un loc pentru o abordare mai puțin invazivă: înlocuirea percutană a valvei aortice sau TAVI (Transcatheter aortic valve implantation). Obiectivul acestui articol este de a actualiza informațiile raportate anterior în același jurnal, 3,4, discutând date recente din literatura de specialitate.
Înlocuirea percutană a valvei aortice
Dispozitive diferite
De la prima intervenție a lui A. Cribier în 2002 la Rouen, 5 două dispozitive (supapa Edwards SAPIEN și CoreValve de la Medtronic) au acumulat o vastă experiență clinică cu, până în prezent, peste 17.000 de implantări pe dispozitiv în peste 30 de țări. În Elveția, douăsprezece centre au început un program TAVI (aproximativ 230 de proceduri) în 2010 (figura 1) și în curând va fi creat un registru național.
Patruzeci și șase de TAVI de CoreValve (44 de pacienți considerați inoperabili și doi pacienți cu risc crescut).
Mortalitatea la 30 de zile de 8,7%. În fiecare lună, o zi este dedicată desfășurării a două proceduri.
TAVI: implantare transcatheteră a valvei aortice.
Valvă Edwards SAPIEN
Această supapă (Figura 2A), implantată prin umflarea unui balon (expandabil cu balon), a beneficiat de modificări notabile recente. Acum necesită accesuri vasculare de 18 francezi (F) pentru supapa de 23 mm și 19F pentru supapa de 26 mm, în loc de 22F și respectiv 24F, ceea ce face posibilă lărgirea gamei sale de utilizare și reducerea complicațiilor vasculare. Ca memento, o angiografie coronariană se face în mod convențional cu 5-6F (1F = 0,33 mm). Pentru a realiza această reducere a diametrului dispozitivului de introducere, s-au făcut două modificări: stentul nu mai este din oțel inoxidabil, ci din crom cobalt, care este mai ușor de compactat, iar conceptul de încărcare a supapei a fost modificat. Valva este acum poziționată pe balon, nu mai este în afara pacientului, ci în timp ce se află deja în aorta descendentă. Această supapă poate fi, de asemenea, implantată transapical cu un cateter 26F introdus prin mini-toracotomie opusă vârfului cardiac. Pentru abordarea transapicală, există și o supapă de 29 mm pentru inele aortice> 25 mm.
Medtronic CoreValve
CoreValve este un dispozitiv auto-expandabil, parțial repoziționabil, pentru care dimensiunea accesului vascular a fost de 18F din mai 2006. Valva cuprinde trei pliante de pericard porcin suturate într-un cadru de nitinol lung de 55 mm împărțit în trei părți (figurile 2 î.Hr.). Cateterul care permite eliberarea supapei a fost îmbunătățit pentru a crește stabilitatea supapei în timpul desfășurării. Anterior, a avut tendința de a se deplasa înainte spre ventricul, forțând operatorul să tragă cateterul. În curând va fi disponibilă și a treia dimensiune a supapei, pentru inele mai mari de 27 mm. Atunci când accesul femural este inadecvat (6 Unele centre au folosit abordarea aortică directă, necesitând o mini-sternotomie pentru a puncta aorta ascendentă la cel puțin 6 cm deasupra valvei native (CoreValve măsoară 55 mm). Această din urmă abordare este utilă în absență de acces femural sau subclavian. Pe de altă parte, adaptarea CoreValvei la abordarea transapicală nu a avut niciodată succes în clinică.
LA. Supapa Edwards SAPIEN: supapă suturată pe un stent înalt de 14 până la 16 mm, în funcție de dimensiunea supapei și montată pe un balon. B. NovaFlex Transfemoral Delivery System, care prezintă supapa montată pe balon.
VS. Supapa CoreValve: supapă montată pe un stent nitinol și împărțită în trei părți: partea inferioară (1) generează o forță radială mare pentru a zdrobi pliantele native. Partea centrală (2) conține valva (pericard porcin și funcție supra-inelară) și prin forma sa convexo-concavă evită ostia coronariană. Partea superioară (3), la rândul său, servește la menținerea orientării sistemului.
Selecția pacientului și tehnica de implantare
Aceste două puncte au fost descrise pe larg în același jurnal în 2009. 3 Pe scurt, cu o experiență tot mai mare, a fost posibil să se confirme că scorul STS (Societatea chirurgilor toracici) este mai realist decât EuroSCORE logistic în prezicerea mortalității la 30 de zile. Cu toate acestea, definirea operabilității unui pacient rămâne o provocare, iar conceptul indicelui de fragilitate a câștigat importanță. Scorurile rămân calculate în mod obișnuit, dar sunt utilizate pentru a ghida și nu pentru a dicta managementul. Simțul clinic comun și o abordare multidisciplinară sunt esențiale pentru a evalua cel mai bine acești pacienți.