Instrument de susținere a deciziilor privind compoziția corpului în oncologie, practici actuale și perspective
rezumat
Această revizuire evidențiază legăturile dintre nutriția clinică și oncologie prin compoziția corpului. Compoziția corpului este un instrument de susținere a deciziilor pentru diagnosticarea cașexiei și monitorizarea răspunsului la nutriție. Ar putea, în viitor, să ajute la specificarea dozelor de chimioterapie definite astăzi în funcție de suprafața corpului. Scopul general este de a optimiza îngrijirea cancerului prin reducerea întreruperilor tratamentului și îmbunătățirea calității vieții. Cu toate acestea, pentru a atinge acest obiectiv, intervenția nutrițională trebuie adaptată exact situației, majoritatea eșecurilor raportate fiind bazate pe practica de rutină.
Rolul cheie al masei slabe
Noi definiții ale cașexiei
Pierderea în greutate este adesea considerată inevitabilă, ducând la întârzierea susținerii nutriționale. 1-5
Este, totuși, corelat cu o reducere a toleranței la tratamentele oncologice 6 și o supraviețuire redusă. 7 Progresele în înțelegerea mecanismelor fiziopatologice ale pierderii în greutate legate de cancer au făcut posibilă identificarea și definirea sindromului paraneoplazic numit cașexie-anorexie. 8 Pierderea în greutate și cașexia nu sunt sinonime. 9
Cele mai recente definiții integrează în mod consensual noțiunea de pierdere a masei slabe, cu sau fără masă grasă, și evidențiază prezența unui parametru de inflamație în criteriile lor de definire. 7.10.11
Compozitia corpului
Ajutor pentru diagnosticarea cașexiei
General
Compoziția corpului poate fi descrisă în funcție de modelele utilizate, în două compartimente (masa grasă (MG) și masa slabă (MM)) sau în trei compartimente (masa slabă, masa slabă uscată (MMS) și masa grasă). MM include apă, proteine și minerale (Figura 1). Masa musculară și organele sunt componentele metabolice active ale MM. Acestea sunt fundamentale în răspunsul la stres care, împreună cu inflamația cronică, duce la catabolism. 12
Compoziția corpului este importantă, deoarece țesutul slab sau gras nu scade proporțional cu greutatea corporală. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), absorptiometria cu doi fotoni cu raze X (DXA) sau tomografia computerizată (CT) pot fi utilizate pentru a permite măsurarea in vivo a componentei metabolice active a corpului: masa slabă. 13,14 Dezavantajele acestor tehnici sunt costul și efectele secundare în comparație cu bioimpedancemetria (BIA). Măsurarea compoziției corpului este esențială nu numai pentru o bună înțelegere a mecanismelor subiacente ale cașexiei, ci și pentru monitorizarea răspunsului anabolic la terapia nutrițională (și astfel identificarea cașexiei refractare în caz de non-răspuns). Renutriția poate fi sinonimă cu pierderea în greutate datorită scăderii sectorului apei înainte de sinteza grăsimii sau a masei slabe. Se poate crede în mod fals în eșecul nutriției artificiale dacă o compoziție corporală nu arată contrariul. Evoluția compoziției corpului este un indice relevant pentru a estima dacă evoluția cronică este favorabilă.
Sarcopenia și cașexia: două entități distincte
Îmbătrânirea duce inevitabil la pierderea masei musculare, indiferent de orice proces de boală de bază. 15,16 Acest proces, numit sarcopenie, duce la o pierdere anuală de 1-2% din masa musculară în deceniul al cincilea. 17 Sarcopenia este una dintre cele patru cauze principale ale pierderii musculare. 18 Distingerea dintre sarcopenie și cașexie este fundamentală, deoarece implicațiile terapeutice diferă.
Compoziția corpului ajută la identificarea prezenței unui deficit de masă musculară. Se măsoară folosind CT (tomografie computerizată) 19 sau BIA (Tabelul 1). 20
Identificarea unui deficit de masă slabă în funcție de instrumentul de imagistică utilizat
Obezitatea sarcopenică și noile definiții ale cașexiei pun sub semnul întrebării valoarea criteriilor de diagnostic sau de prognostic, cum ar fi IMC sau procentul pierderii în greutate. Compoziția corpului pare a fi un instrument esențial pentru identificarea cașexiei și pentru a permite adaptarea protocoalelor terapeutice (nutriționale și oncologice).
Compoziția corpului și supraviețuirea: o relație ?
BIA se bazează pe măsurarea rezistenței, reactanței și permite calcularea unghiului de fază. Ecuațiile standardizate sunt utilizate pentru a determina grăsimea corporală (MNG) și apa din corp. 24 BIA este o tehnică neinvazivă care poate fi utilizată la pat, cost redus și reproductibil. Permite o evaluare a cineticii modificărilor compoziției corpului și a fost validat în populația oncologică. 25
Unghiul de fază reflectă diferitele proprietăți electrice ale membranei, care sunt ele însele afectate de stresul metabolic și de starea nutrițională.
Gupta și colab. 26 au demonstrat că unghiul de fază este un indicator de prognostic în cazurile de cancer pancreatic avansat. Pacienții cu un unghi de fază mai mare (respectiv mai mic) de 5 ° au avut o supraviețuire mediană de 10,2 luni (respectiv 6,3 luni). De asemenea, au demonstrat că unghiul de fază a fost un indicator de prognostic independent la pacienții cu cancer pulmonar cu celule non-mici (stadiile IIIB și IV NSCLC). 27 Aceste rezultate au fost confirmate. 28-30 Unghiul de fază este probabil cea mai importantă valoare a BIA la pacienții oncologici, deoarece reflectă calitatea membranei și funcționalitatea celulelor. Este un indice funcțional dinamic puțin supus variației stării de hidratare (Figurile 2 și 3).
Pacient care a primit chimioterapie neoadjuvantă, radioterapie concomitentă din iunie până în august 2008. Esofagectomia subtotală în septembrie 2008. Recurență precoce în februarie 2009 cu pierderea vederii din septembrie 2008 până în iunie 2009. Reluarea nutriției artificiale în iunie 2009. Deces în noiembrie 2009. Acolo este o scădere a masei uscate slabe, o scădere a unghiului de fază la un pacient obez în momentul diagnosticului. (Date personale).
Pacient care a primit chimioterapie neoadjuvantă în iunie 2010 și esofagectomie în octombrie 2010, chimioterapie postoperatorie în noiembrie 2010, radioterapie finalizată în martie 2011. În prezent, în remisiune. Observăm un unghi de fază care crește la sfârșitul tratamentului, o masă slabă uscată care fluctuează în funcție de diferitele faze ale tratamentului, dar care crește la sfârșitul tratamentului. (Date personale).
Instrument de ajutor terapeutic pentru gestionarea riscului toxic al terapiilor oncologice și a răspunsului la sprijinul nutrițional
Tratamentele medicamentoase oncologice au indici terapeutici îngustați (variație individuală semnificativă). Este necesar să aveți un marker toxicologic predictiv pentru tratamentul oncologic.
Ross și colab. 31 au arătat pentru prima dată relația dintre pierderea în greutate, chimiotoxicitatea, răspunsul la tratament și prognosticul la pacienții cu NSCLC. La acești pacienți, scăderea în greutate a fost asociată cu o reducere a numărului de cicluri livrate și o creștere a întreruperilor tratamentului, toate cu o incidență mai mare a toxicității hematologice. În plus, pacienții care și-au stabilizat greutatea sub tratament au avut o supraviețuire globală mai bună fără recurență, comparativ cu cei care au continuat să slăbească. Aparent contradictorii, pacienții cu SCLC care pierd în greutate nu au întrerupere a tratamentului și nici o creștere a toxicității. Acest lucru se explică prin etiologia pierderii în greutate la acești pacienți, care se datorează unei creșteri a cheltuielilor de energie ajustate pentru MM. Acest lucru confirmă complexitatea relației dintre pierderea în greutate, etiologia și toxicitatea acesteia. Pierderea în greutate nu are aceeași semnificație dacă se datorează unei deteriorări a metabolismului gazdei sau dacă este secundară unei adaptări a efectelor tumorii gazdă.