Insuficiența cardiacă diastolică spironolactonă are succes doar în vest
Vineri 11 aprilie 2014
Boston - Spironolactona, antagonist al aldosteronului, un ingredient activ dovedit în tratamentul insuficienței cardiace sistolice, într-un studiu vest-est în New England Journal of Medicine (2014; 370: 1383-1392) privind insuficiența cardiacă diastolică, prognosticul pacienților numai în centrele nord-americane și sud-americane. A existat chiar o creștere a mortalității în clinicile din Rusia și Georgia.
Aproximativ jumătate din toți pacienții cu simptome tipice de insuficiență cardiacă cronică au o fracție de ejecție a ventriculului stâng în mare parte conservată (FEVS). La acești pacienți, simptomele sunt în mare parte rezultatul unei umpleri tulburate a ventriculului în diastolă, motiv pentru care se numește insuficiență cardiacă diastolică sau HFrEF (insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată sau redusă). În prezent, nu există o terapie specifică pentru acești pacienți. Spironolactona, antagonist al aldosteronului, pare să fie un agent adecvat, deoarece funcția diastolică se îmbunătățește.
Acesta a fost motivul pentru „Tratamentul insuficienței cardiace conservate a funcției cardiace cu un antagonist al aldosteronului” sau a studiului TOPCAT, în care 3.445 de pacienți cu HFrEF au participat la 233 de centre din șase țări (America de Nord și de Sud, Rusia Georgia): Toți au suferit de un singur Insuficiență cardiacă, dar a avut o FEVS de cel puțin 45%. Diagnosticul a fost confirmat fie prin detectarea unei peptide B-natriuretice crescute (BNP), fie prin documentarea unei spitalizări anterioare din cauza unei decompensări a insuficienței cardiace.
Pacienții au fost tratați cu placebo sau spironolactonă. Doza inițială a fost inițial 15 mg/zi și a fost crescută la 45 mg/zi în cursul tratamentului. Obiectivul principal a fost un compozit de moarte cardiovasculară, stop cardiac supraviețuit sau spitalizare. Acesta a fost realizat de 320 de pacienți din brațul cu spironolactonă (18,6%) și de 351 de pacienți din brațul placebo (20,4%) în primii 3,3 ani.
Raportul de pericol de 0,89 nu a reușit să atingă semnificația statistică cu un interval de încredere de 95% de la 0,77 la 1,04. Tendința spre avantaj pentru spironolactonă s-a datorat exclusiv unei rate mai mici de spitalizări din cauza insuficienței cardiace decompensate (12,0 față de 14,2 la sută; raport de risc 0,83; 0,69-0,99). Nu a existat nicio diferență în numărul total de spitalizări și decese.
În general, echipa lui Marc Pfeffer de la Brigham and Women's Hospital din Boston trebuie să declare că proiectul a eșuat, mai ales că spironolactona nu este un medicament fără complicații: inhibarea efectului aldosteronului duce la creșterea excreției de sodiu și la creșterea nivelului de potasiu. Hiperpotasemia a fost diagnosticată la 18,7% față de 9,1% la brațul placebo, dar nu a avut consecințe datorită monitorizării atente.
Tipărire Deutsches Дrzteblatt
Motivul lipsei de eficacitate ar trebui să provoace încă discuții între cardiologi. Problema principală aici ar trebui să fie criteriile de includere și calitatea studiilor internaționale. Criteriul unei spitalizări anterioare ar fi putut fi imprecis în comparație cu parametrul de laborator BNP.
De fapt, o analiză a subgrupului a arătat că spironolactona a scăzut semnificativ obiectivul primar cu 35% la pacienții înrolați din cauza unei valori BNP crescute: raportul de risc 0,65 (0,49-0,87). În schimb, nu a fost găsit niciun beneficiu la pacienții internați în spital din cauza spitalizării anterioare (raport de pericol 1,01; 0,84-1,21).
Un alt motiv ar putea fi legat de standardele de diagnostic și tratament în Rusia și Georgia. Aproape jumătate din toți pacienții provin din aceste țări și majoritatea au fost admiși la studiu prin criteriul spitalizării. Prin urmare, ar fi putut exista mulți pacienți cu insuficiență cardiacă diastolică ușoară (sau deloc).